Sve se češće susrećemo s pojmom neurorizika, odnosno s djecom koja su neurorizična i koja zbog ranih oštećenja mozga imaju poteškoće u razvoju. Svako deseto novorođenče izloženo je nekom od čimbenika rizika vezanih uz komplikacije u trudnoći, porodu ili neposredno nakon poroda (perinatalno), a kod njih 50% mogu se očekivati neurorazvojna odstupanja.
Danas se smatra da neurorizična djeca čine 70-80% djece s razvojnim smetnjama. Radi se o spektru smetnji od teškoća učenja, poremećaja pažnje, senzorne integracije, razvoja govora i komunikacije, poremećaja iz autističnog spektra, preko smetnji vida i sluha do epilepsije, cerebralne paralize i mentalne retardacije.
Što označava pojam neurorizično dijete?
Sam pojam označava dijete koje je tijekom trudnoće, porođaja ili u ranom periodu nakon rođenja bilo izloženo određenim štetnim čimbenicima za koje se zna da mogu negativno utjecati na razvoj mozga. U tom najranijem i najosjetljivijem periodu postavljaju se temelji razvoja kognitivnih, motornih i socio-emotivnih vještina, stoga svaki štetni događaj može imati dugoročan utjecaj na razvoj.
Engleski ortoped Little je davne 1861. godine povezao događaje tijekom trudnoće, porođaja i ranog perioda nakon rođenja s kasnijim posljedicama u fizičkom i mentalnom razvoju djeteta. Nakon toga, 1897. godine Freud govori o oštećenju mozga, naglašavajući da se ono odvija tijekom trudnoće dok je mozak još u razvoju. U medicinskoj literaturi oko 1960. u Velikoj Britaniji se javlja pojam „baby at risk“. Godine 1978. Svjetska zdravstvena organizacija (SZO) definira neurorizično dijete kao ono kod kojega su prenatalno, perinatalno i postnatalno djelovali određeni rizični čimbenici.
Koji sve faktori čine dijete neurorizičnim?
Čimbenici neurorizika dijele se u tri skupine prema periodu u kojemu mogu negativno utjecati na razvoj mozga.
Čimbenici koji djeluju tijekom trudnoće
Radi se o bolestima i stanjima majke i same trudnoće koja povećavaju rizik za prijevremeno rođenje, perinatalnu asfiksiju (nedostatak kisika) te porođajne traume (krvarenje u mozak). Ti čimbenici ugrožavaju prenatalni razvoj mozga i mogu ostaviti trajne posljedice.
To su sljedeći čimbenici:
- Razne anatomske i funkcionalne anomalije reproduktivnog sustava majke
- Infekcije majke tijekom trudnoće
- Povišena temperatura majke tijekom trudnoće
- Stres tijekom trudnoće
- Visoka dob majke pri prvom porođaju (više od 35 godina)
- Pretilost majke
- Potpomognuta oplodnja
- Višeplodna trudnoća
- Autoimune bolesti majke (posebno su rizični sistemski eritematozni lupus, antifosfolipidni sindrom i autoimune bolesti štitnjače)
- Sva patološka stanja trudnoće koja dovode do prijevremenog rođenja (poremećaji količine plodne vode, poremećaji građe posteljice i pupkovine, upala plodnih ovoja, preeklampsija, gestacijski dijabetes i sl.)
- Uzimanje lijekova koji utječu na razvoj mozga
- Zlouporaba droga
Čimbenici koji djeluju za vrijeme porođaja
Radi se o čimbenicma koji tijekom procesa rađanja mogu dovesti do oštećenja mozga:
- Prijevremeno prsnuće vodenjaka
- Patološki CTG zapis
- Prijevremeno rođenje (ranije od 37. tjedna gestacije)
- Visoka ili niska porođajna težina (manje od 2500 grama)
- Zastoj u porođajnom kanalu
- Jako brz ili produžen porođaj
- Asfiksija (nedostatak kisika) pri porođaju
- Perinatalna asfiksija (smanjen dotok kisika)
- Porođajna trauma (krvarenje u mozak)
- Aspiracija mekonija
- Porođaj carskim rezom
Od sve neurorizične djece posebno su ugrožena djeca koja su prijevremeno rođena (prematurus) jer imaju nisku gestacijsku dob i porođajnu težinu. U toj je skupini novoročenčadi visoka pojavnost oštećenja mozga zbog manjka kisika (tzv. hipoksično-ishemijsko oštećenje, koje se označava kao PVL i HIE), kao i zbog krvarenja u mozak (hemoragijsko oštećenje koje se označava kao PV-IVH oštećenje).
Posebno su ugrožena djeca rođena prije 35. tjedna gestacije i težine ispod 1500 grama.
Čimbenici koji djeluju u periodu nakon rođenja
- Značajna anemija novorođenčeta (npr. nekompatibilnost krvnih grupa)
- Perinatalna sepsa s ili bez meningitisa (npr. infekcija novorođenčeta beta-hemolitičkim streptokokom – BHSB, koji tijekom porođaja može preći s majke na dijete)
- Konvulzije
- Patološka žutica
- Druge teže bolesti i anomalije novorođenčeta
- Depresija majke
- Manjak brige za dijete
Kako prepoznati rane znakove problema u razvoju?
Oštećenja su u svakog pojedinog djeteta koje je neurorizično individualna i specifična samo za njega jer ovise o vremenu u razvoju mozga kada je oštećenje nastalo, o vrsti oštećenja te o mjestu i opsegu oštećenja. Zato je pristup svakom djetetu individualan, kao i njegov terapijski plan, odgovor na terapiju i u konačnici njegov oporavak.
Ako se radi o visokom i jasnom riziku, kao što su prerano rođenje, perinatalna sepsa, perinatalna asfiksija ili teže krvarenje u mozak, znakovi oštećenja mozga najčešće se prezentiraju već u prvim tjednima kao konvulzije, značajna odstupanja tonusa, poremećaji hranjenja, asimetrija pokretanja udova, oštećenja sluha i vida i sl. U kasnijem razvoju prati se kašnjenje u neuromotoričkom razvoju uz razne patološke obrasce i dodatna oštećenja koja su individualna za pojedino dijete.
Nakon prve godine postaju očita oštećenja koja su nastala prije, tijekom ili nakon rođenja, a koja će utjecati na razvoj govora i komunikacije. Javljaju se poremećaji senzorne integracije i poremećaji iz autističnog spektra.
U predškolskoj i školskoj dobi otkrivaju se poremećaji pažnje i koncentracije te teškoće učenja (disleksija, diskalkulija, disgrafija te poteškoće u slušnom i vidnom procesuiranju).
Navedeni poremećaji nerijetko se javljaju naknadno, nakon potpuno urednog motoričkog razvoja u prvim godinama, što često zbunjuje roditelje.
Koje su sve razine rizika kod beba?
Neurorizik se kod novorođenčadi ocjenjuje kao visoki ili niski.
- Niskoneurorizična (NNR) djeca su ona koja imaju manje od dva čimbenika rizika, a kod njih se uočavaju blaža odstupanja mišićnog tonusa u smislu sindroma distonije, dok se UZV pregledom mozga otkriva uredan nalaz ili nekomplicirano krvarenje tipa supependimalnog krvarenja (SAH) ili krvarenje u komore prvog ili drugog stupnja (IVH I-II).
- Visokoneurorizična djeca (VNR) imaju dva ili više čimbenika rizika i razvijaju teže kliničke slike u smislu značajnog odstupanja mišićnog tonusa (spastičnost ili hipotonija), konvulzija i dr. Ultrazvučno se nalaze promjene moždanog tkiva u obliku cistične leukomalacije u dubljim dijelovima mozga (periventrikularna leukomalacija – PVL) dok se kod terminske novorođenčadi vide slične promjene ispod površine mozga (supkortikalna leukomalacija – SCL). Uz to, ako se radi o krvarenjima u mozak, onda su to komplicirana krvarenja u moždane komore 3. stupnja ili krvarenje 4. stupnja (IVH III-IV).
Kada je potrebno obratiti se stručnjaku?
Sposobnost mozga da nadoknadi, odnosno premosti oštećenja najveća je tijekom prve godine života, visoka je do školske dobi i smanjuje se sa sazrijevanjem.
Visokoneurorizična novorođenčad odmah se iz rodilišta upućuje na ranu intervenciju kako bi se što prije krenulo s praćenjem specijalista fizikalne medicine i rehabilitacije, neuropedijatra te, prema potrebi, drugih specijalista. Već u dobi od 2,5 do 3 mjeseca (korigirane dobi za nedonoščad) započinje provođenje ranih postupaka intenzivne stimulacije neuromotoričkog razvoja (neurorazvojna habilitacija), a sve u svrhu prevencije stvaranja patoloških obrazaca ponašanja i pokretanja.
Kod ostale novorođenčadi sistematski pregledi pedijatra primarne zdravstvene zaštite koji su vrlo česti tijekom prve godine ključni su za pravovremeno otkrivanje odstupanja u razvoju i rano upućivanje na dijagnostičke i terapijske postupke. Saznajte detalje o tipičnom razvoju bebe po mjesecima.
Suptilna oštećenja razvoja mozga, koja niti ne moraju biti percipirana kao neurorizik, mogu se manifestirati kasnije kao poremećaji pažnje i koncentracije, razvoja govora i socijalne komunikacije te učenja. Važno je svaku zabrinutost provjeriti s pedijatrom i zajedno s njim dogovoriti daljnje postupke.
Pretrage i dijagnoza poteškoća u razvoju
Vrsta i opseg pretraga za otkrivanje, evaluaciju i praćenje stupnja oštećenja mozga ovise o stupnju neurorizika i mogu uključivati:
- Preglede i praćenje: neuropedijatar, fizijatar, psiholog, logoped, radni terapeut, defektolog, oftalmolog, otorinolaringolog, ortoped, neurokirurg, infektolog
- Ultrazvučnu pretragu mozga (UZV mozga)
- Procjenu spontanih pokreta po Prechtlu (video zapis spontanih pokreta djeteta u prvim mjesecima života koji može otkriti patološke obrasce i predvidjeti ishod oštećenja mozga)
- Elektroencefalografiju mozga (EEG)
- Magnetsku rezonanciju mozga (MRI)
- Vidne i slušne evocirane potencijale
Pomaže li rana intervencija?
Novorođenčad visokog neurološkog rizika čini oko 3% sve novorođenčadi. Navedeni oblici oštećenja mozga su stacionarni i ne pogoršavaju se s vremenom, a procesi sazrijevanja i plastičnosti mozga idu nam na ruku te se uz ranu intervenciju može postići oporavak oštećene funkcije.
Rana intervencija je ključna za postizanje najboljeg mogućeg ishoda neurološkog razvoja ove djece. Terapijski postupci stimuliraju stvaranje novih živčanih puteva u svrhu adaptacije na novonastalu situaciju, a zdravi dijelovi preuzimaju funkciju oštećenih.
Terapijski postupci koji se koriste su sljedeći: neurorazvojna fizikalna terapija po Bobathu ili po Vojti, terapija senzoričke integracije, radna terapija, logopedska terapija, defektološki rad, po potrebi oftalmološka ili audiološka terapija uz stimulaciju vida, odnosno slušnu i vestibularnu stimulaciju te ortopedsko i neurokirurško liječenje. Kod težih oštećenja koriste se i brojne druge napredne terapijske metode kao što su Adeli suit terapija (AST), funkcionalno motoričko učenje, funkcionalna elektrostimulacija – FES i elektromiografski biofeedback.
Kod detekcije ostalih poteškoća koje se javljaju kasnije, kao što su poremećaji razvoja govora, pažnje ili vještina učenja, pravovremeno uključivanje u terapijski postupak također povećava šansu za oporavkom funkcije.
Svako deseto novorođenče izloženo je nekom od čimbenika rizika vezanih uz komplikacije u trudnoći, tijekom porođaja ili neposredno nakon porođaja. Neurorizičnu djecu potrebno je rano prepoznati, a one s visokim rizikom odmah izdvojiti i omogućiti pristup ranim terapijskim postupcima s kojima se počinje već u dobi od 2,5 do 3 mjeseca života. Ostale valja pomno pratiti, roditelje educirati o pravilnim postupcima svakodnevnog postupanja s djetetom (“baby handling”) te ih u slučaju neurorazvojnih odstupanja također što ranije uključiti u habilitacijske programe.
