Gastroezofagealna refluksna bolest (GERB) karakterizirana je ponavljajućim vraćanjem, odnosno refluksom, sadržaja želuca u jednjak i prema ustima. Uzrok pojave GERB-a je slaba funkcija kružnog mišića (sfinktera) na prijelazu jednjaka u želudac. Simptomi su najčešće žgaravica, no mogu se pojaviti i simptomi od strane dišnih puteva. Učestalost GERB-a u zapadnom svijetu je od 20 do 40%.
Žgaravica u trudnoći vrlo je česta pojava, a žagaravica je, drugim riječima, simptom koji dovodi do GERB-a. Iako to nije uvijek pravilo, žgaravica može biti povezana i s upalom jednjaka.
Što je to GER, a što GERB?
GER (gastroezofagealni refluks)
GER je gastroezofagealni refluks odnosno povrat želučanog sadržaja u jednjak, koji se javlja u nekom periodu života, tijekom kraćeg perioda ili povremeno. GER se primjerice pojavljuje kod beba i male djece koja imaju još nezreli donji mišić jednjaka (sfinkter) koji bi trebao spriječiti povrat želučanog sadržaja u jednjak te kod njih dolazi do bljuckanja nakon obroka.
Kod beba taj problem nestaje sazrijevanjem, kroz 12 do 14 mjeseci starosti. GER se može povremeno javiti i kod starije djece, adolescenata i odraslih, a najčešće je povezan uz obilniji obrok ili obrok koji dovodi do povećanog lučenja kiseline u želucu ili slabljenja sfinktera te zbog nošenja preuske odjeće (stisne puni želudac pri saginjanju). Svi ponekad osjetimo refluks, žgaravicu, ali to ne znači da imamo GERB.
GERB (gastroezofagealna refluksna bolest)
GERB ili gastroezofagealna refluksna bolest je kronično stanje probavnog sustava kada se refluks događa više od 2 puta tjedno kroz nekoliko mjeseci ili kod beba ukoliko simptomi bljuckanja ne prestanu nakon 12 do 14 mjeseci. GERB je povezan s izraženim simptomima, može osobi narušavati kvalitetu života i s oštećenjem sluznice jednjaka različite jačine.
Uzroci GERB-a
Gastroezofagealna refluksna bolest (GERB) je najčešće uzrokovana slabijom funkcijom kružnog mišića (donji ezofagealni sfinkter) na prijelazu jednjaka u želudac. Taj mišić se treba opustiti (relaksirati) kada jedemo, gutamo kako bi propustio hranu iz jednjaka u želudac. Nakon toka se mišić treba stegnuti (zatvoriti otvor između jednjaka i želuca) kako bi spriječio vraćanje hrane i želučane kiseline natrag u jednjak.
Tlak donjeg mišića jednjaka je 10-30 mmHg (snaga kojom je stisnut mišić sfinktera), a kod osoba koje imaju GERB taj tlak je manji od 10 mmHg te nema mogućnost spriječiti povrat želučanog sadržaja. U sprečavanju refluksa kiseline, osim donjeg kružnog mišića jednjaka, sudjeluju i dijafragma (ošit) i kut između jednjaka i želuca (takozvani Hisov kut). Kod nekih osoba s GERB-om nalazimo loš (povećan) Hisov kut, a kod nekih hijatalnu herniju koja ustvari predstavlja prolaz gornjeg dijela želuca kroz otvor u dijafragmi te se time gubi antirefluksna barijera.
Kod trećine osoba sa GERB-om postoje genetski čimbenici koji uzrokuju neurološki oslabljenu funkciju mišića sfinktera jednjaka. Kod djece su rizični čimbenici za GERB:
- Down sindrom
- neuromuskularne bolesti – mišićna distrofija, cerebralna paraliza.
Kod ostalih osoba koje razviju GERB uočavaju se rizični čimbenici koji narušavaju antirefluksnu barijeru:
- nepravilno dizanje težih tereta
- pretilost
- često saginjanje, dugotrajni sjedeći položaj
- nošenje uske odjeće i steznika
- prehrana s premalo vlakana
- prekasni večernji obroci
- pušenje
- šećerna bolest (jer postoji produljeno, sporije pražnjenje želuca)
- korištenje lijekova (neki antihistaminici, antidepresivi, protuupalni lijekovi)
- trudnoća (zbog pritiska maternice na želudac).
Određena vrste hrane (čokolada, masna hrana, pepermint, citrusi, rajčica, gazirana pića, kava, alkohol) dodatno dovodi do opuštanja donjeg mišića jednjaka te stoga takva hrana uzrokuje da sfinkter dulje ostaje otvoren i javlja se vraćanje želučanog sadržaja u jednjak.
Simptomi GERB-a
Vraćanje kiseline i hrane iz želuca u jednjak dovodi do iritacije jednjaka, ali i dišnih puteva te dolazi do pojave simptoma koji su kod odraslih i veće djece slični i uključuju:
- žgaravicu
- kiselost u ustima
- zadah iz usta
- oštećenje zubne cakline
- bol, žarenje iza prsne kosti
- osjećaj stranog tijela u grlu ili peckanje u grlu
- dugotrajni kašalj, najčešće suh i nadražajan
- promuklost
- smetnje s disanjem, simptomi astme
- smetnje s gutanjem (nastaje kod dugotrajnog GERB-a).
Simptomi GERB-a kod manje djece
Simptomi GERB-a kod manje djece mogu biti:
- manja djeca ne opisuju simptome žgaravice
- loš zadah
- kiselost u ustima (osobito ujutro)
- bolovi u trbuhu
- odbijaju jesti
- suhi kašalj, napadi kašlja noću
- smetnje s disanjem, simptomi astme
- česte prehlade, upale uha
- oštećenje zubne cakline.
Simptomi GERB-a kod beba
Simptomi GERB-a kod beba mogu biti:
- češće bljuckanje, podrigivanje
- povraćanje
- štucanje
- iritabilnost
- suhi kašalj
- simptomi astme (otežano, pišteće disanje).
Dijagnoza GERB-a
Dijagnoza GERB-a na temelju anamneze
Liječnik najčešće već na temelju anamneze, odnosno na osnovu prisutnih simptoma postavlja sumnju da osoba ima GERB te zatim postavlja dodatna ciljana pitanja koja mu olakšavaju odluku o liječenju ili o potrebnim dijagnostičkim postupcima.
Ako se posumnja na GERB, a pacijent nema alarmantne simptome i nisu potrebne daljnje pretrage, može mu se odmah dati takozvana probna, „empirijska“ terapija te se nakon 10-tak dana očekuje ublažavanje tegoba za preko 70% i time se potvrđuje dijagnoza, a zatim se planira daljnje liječenje. Ova terapija se može dati osobama mlađim od 40 godina i bez alarmantnih simptoma.
Endoskopija kod GERB-a
Endoskopija (odnosno ezofagogastroduodenoskopija) je glavna dijagnostička pretraga za potvrdu dijagnoze GERB-a. Ova pretraga nam omogućuje prikaz sluznice i unutrašnjosti ždrijela, jednjaka, želuca i dvanaesnika, a provodi se savitljivim instrumentom kojeg čini tanka i glatka cijev debljine oko 8 milimetara, s kamerom i rasvjetom na vrhu. Ovom pretragom traže se tipične promjene na sluznici jednjaka koje nastaju zbog refluksa kiseline u jednjak – erozije, ulkusi, suženja, promjene u smislu prekanceroznih promjena takozvani Barrettov jednjak. Ako se endoskopski nađu promjene na sluznici jednjaka ili se posumnja na Barrettov jednjak, tada se u tijeku pretrage uzima i uzorak tkiva za analizu — biopsijom ili citološkom četkicom. Nije potrebno svakom pacijentu raditi endoskopski pregled jer nam je u većini slučajeva dovoljna anamneza. Endoskopija se provodi obavezno kod osoba koje imaju takozvane alarmantne simptome:
- otežano gutanje (disfagija)
- gubitak na težini
- slabokrvnost (anemija) i krvarenje
- bol u gornjem dijelu trbuha (epigastriju).
Ostali razlozi za provođenje endoskopije su:
- ako pacijenti koji su dobili terapiju za GERB nemaju poboljšanja
- kod pacijenata kojima se simptomi GERB-a prvi puta javljaju nakon 50. godine.
pH metrija jednjaka
pH metrija jednjaka je metoda mjerenja kiselosti u jednjaku tijekom 24 sata. Kada se izmjeri da je pH manji od 4 u 10-20% vremena u 24 sata, tada govorimo o blažem refluksu, a ako je postotak veći onda se radi o težem refluksu. Ova pretraga se radi kod osoba koje imaju atipične simptome ili endoskopijom nisu dokazane promjene na sluznici jednjaka.
Akt gutanja barijeve kaše
Akt gutanja barijeve kaše je radiološko snimanje koje prati „putovanje“ barijeve kaše koju pacijent proguta te se RTG-om prati kako prolazi kroz jednjak prema želucu i ocrtava konture jednjaka. Ova pretraga se ne radi rutinski već samo u slučaju kada se ne može napraviti endoskopija, kada postoje suženja (strikture) jednjaka pa se ne može proći endoskopom, a pomaže i u analizi veličine hijatalne hernije.
Manometrija
Manometrija je dijagnostička metoda kojom se mjeri tlak na donjem sfinkteru jednjaka te nam daje informaciju koliko dobro radi mišić zatvarač jednjaka. Ova pretraga radi se obavezno prije eventualne operacije kao opcije liječenja GERB-a.
Test motiliteta jednjaka
Testom motiliteta jednjaka ispituje se koliko su prisutni i efikasni peristaltički valovi jednjaka koji guraju hranu od početka jednjaka prema kraju jednjaka i u želudac, a istovremeno se testira funkcija gornjeg i donjeg mišića (sfinktera) jednjaka. Kod teškog oblika GERB-a nalazimo da je donji sfinkter trajno mlohaviji (hipotoničan). Motilitet jednjaka je kod bolesnika s GERB-om oslabljen.
Liječenje GERB-a
Ciljevi liječenja GERB-a su smanjivanje jačine i učestalosti simptoma GERB-a te sprečavanje nastanka komplikacija (oštećenja jednjaka). Liječenje uvijek uključuje nefarmakološke mjere, odnosno mijenjanje navika i načina života koje su možda dovele do GERB-a.
Opće nefarmakološke mjere
Opće nefarmakološke mjere uključuju:
- savjetuje se uzimanje više manjih obroka u danu
- ne preskakati obroke i ne jesti jedan obilan obrok
- ne jesti barem 2-3 sata prijie odlaska na spavanje
- podignuti uzglavlje kreveta
- izbjegavati teže fizičke aktivnosti i tjelovježbu 1 do 1,5 sat nakon obroka
- izbjegavati nositi usku odjeću, remen, steznik, osobito nakon obroka
- prestati pušiti
- smanjiti prekomjernu tjelesnu težinu
- izbjegavati hranu koja pojačava lučenje kiseline ili opušta sfinkter jednjaka.
Nefarmakološke mjere kod beba i djece
Nefarmakološke mjere kod beba i djece uključuju:
- bebe nakon dojenja i hranjenja držati 30 min. u uspravnom položaju
- bebi omogućiti da podrigne i par puta tijekom hranjenja, ali i nakon hranjenja (izbacivanje viška progutanog zraka)
- kod hranjenja na bočicu odabrati adekvatnu bočicu i nastavak koji sprječava da beba tijekom hranjenja guta previše zraka (gutanje previše zraka uzrokuje štucanje, podrigivanje, bljuckanje)
- u mlijeko za hranjenje na bočicu može se dodati rižine pahuljice
- kod veće djece obratiti pažnju na hranu koju jedu (prema uputama za GERB)
- uzimati više manjih obroka i ne jesti kasno navečer (ili barem 1 sat prije odlaska na popodnevno spavanje).
Terapija lijekovima (farmakološke mjere)
Osoba koja ima simptome žgaravice najčešće sama poseže za antacidima – lijekovima u slobodnoj prodaji koji neutraliziraju višak kiseline te trenutno olakšavaju simptome GERB-a. Ako je potreba za antiacidima previše učestala (više dana u tjednu), tada je potrebno obratiti se liječniku te odabrati drugi oblik liječenja.
U liječenju GERB-a koriste se inhibitori protonske pumpe ili takozvani IPP lijekovi koji primarno smanjuju proizvodnju kiseline u želucu, a time i kiselost sadržaja koji se vraća u jednjak. U IPP lijekove pripadaju pantoprazol, esomeprazol, rabeprazol, omeprazol, a uzimaju se prvih 7 do 10 dana u dvostrukoj dozi, zatim u standardnoj dozi kroz dodatna 4 ili 6 tjedana nakon čega, ako je pacijentu bolje i pridržava se nefarmakoloških mjera, terapiju možemo ukinuti ili ju pacijent uzima povremeno prema potrebi. Kod pacijenata kojima se endoskopski dokaže postojanje oštećenja sluznice jednjaka ili Barrettov jednjak, terapija IPP lijekovima se koristi dugotrajno.
Od drugih lijekova koriste se i takozvani H2 blokatori kao što je famotidin, a oni također smanjuju lučenje kiseline u želucu.
Terapija kod trudnica i djece
Simptomi GERB-a kod trudnica i djece se nastoje kontrolirati nefarmakološkim mjerama no ako je potrebno, može im se dati H2 blokatore ili omeprazol.
Kirurška terapija
Kirurška terapija primjenjuje se kada nefarmakološke mjere i lijekovi ne uspijevaju držati simptome pod kontrolom kao kod težih oblika GERB-a ili se simptomi učestalo vraćaju po prekidu terapije. Kod beba i djece će se odluka o operaciji donijeti ako dijete ima učestalo povraćanje, ne dobivanje na težini, učestale probleme s disanjem ili tešku iritaciju jednjaka. Operacija se provodi laparoskopski (kroz male rezove na trbušnoj stijenci) te se izvodi fundoplikacija (gornji dio želuca se omota i sašije oko donjeg dijela jednjaka i time se pojača antirefluksna barijera).
U kirurške zahvate ubrajamo i dilataciju (proširenje) suženih dijelova jednjaka koji su nastali kao posljedica dugotrajnih refluksa koji su uzrokovali oštećenje jednjaka i stvaranje ožiljaka.
Kod osoba kod kojih se endoskopijom dokaže postojanje Barrettovog jednjaka, potrebno je redovito endoskopski pratiti hoće li se pojaviti prekancerozne stanice te se u takvim slučajevima vrši krioterapija, laserska terapija ili kirurško odstranjivanje tog dijela promijenjene sluznice jednjaka.
Prehrana kod GERB-a
Kako smo već naveli, određena hrana može pogoršati simptome GERB-a jer ili uzrokuje povećano lučenje kiseline u želucu ili uzrokuje pojačano opuštanje donjeg sfinktera jednjaka te time olakšava povrat želučanog sadržaja iz želuca u jednjak.
Pacijenti s GERB-om moraju jesti laganiju hranu, više manjih obroka i ne smiju jesti kasno navečer te moraju izbjegavati:
- prženu i masnu hranu (pržene krumpiriće, pohano i masno mesno, mesne prerađevine, umaci, preljevi, maslac, margarin…)
- masne i slatke deserte (fritule, krafne, lisnata tijesta…)
- mliječne čokolade
- masne i slane grickalice
- mliječne proizvode, vrhnje
- citruse (naranču, limun, grejp)
- ocat
- rajčicu, umake od rajčice
- luk, češnjak
- jake začine poput čilija, papra
- kofein – kavu, energetska pića
- zelene i crne čajeve (sadrže tein sličan kofeinu)
- hladna i prevruća pića.
Kako liječiti GERB prirodnim putem?
U prirodno liječenje GERB-a ubrajamo sve nefarmakološke mjere i izbjegavanje određenih namirnica, a uz to se preporučuje korištenje određenih namirnica koje smanjuju tegobe kao i prirodnih pripravaka poput čajeva i kapi:
- od hrane se preporučuju cjelovite žitarice (heljda, proso, palenta, kvinoja, zob, ječam, crna riža), zeleno lisnato povrće, brokula, cvjetača, krumpiri (kuhani), nemasno meso peradi i riba pripremljena bez masti i prženja, a mogu se koristiti zdrave masnoće (maslinovo ulje, sezamovo, bučino).
- banane, jabuke
- manje količine badema, oraha ili lješnjaka mogu smanjiti žgaravicu
- đumbir (čaj ili začin) – djeluje protuupalno, ali i smanjuje mučninu
- čaj od kamilice, matičnjaka ili bijelog sljeza djeluju umirujuće na sluznicu želuca
- čaj od maslačka, paprene metvice ili peršina pomaže u probavi
- sladić (čaj, sirup ili kapsule) – djeluje protuupalno.
Komplikacije GERB-a
Kod neprepoznatog ili neliječenog GERB-a mogu nastupiti komplikacije kao posljedica vraćanja kiseline u jednjak, ali i prema dišnim putevima.
Komplikacije kod djece su najčešće:
- problemi s hranjenjem i nenapredovanje na težini
- kronični kašalj
- astmatski napadi
- upala pluća – kao posljedica udisanja sadržaja koji se vratio iz želuca (aspiracija)
- upala jednjaka (ezofagitis) i bol u predjelu jednjaka (iza prsne kosti).
Komplikacije kod dugotrajnog, neliječenog GERB-a kod odraslih su:
- oštećenje sluznice jednjaka i pojava ožiljkastog tkiva koje dovodi do suženja jednjaka
- problemi s gutanjem
- Barrettov jednjak
- karcinom jednjaka.
Svatko od nas povremeno osjeti žgaravicu, podrigivanje no to ne znači da imamo kronični problem, bolest koju nazivamo GERB. Osobe koje boluju od GERB-a imaju učestale smetnje koje utječu na kvalitetu života, a neliječenje ove bolesti može dovesti do trajnih oštećenja jednjaka pa čak i do pojave karcinoma jednjaka. Učestale žgaravice, podrigivanje, kronični kašalj, bol iza prsne kosti simptomi su koji pacijenta trebaju potaknuti da potraži pomoć liječnika. Osnovu terapije čine savjeti o prehrani i načinu života uz korištenje prirodnih i klasičnih lijekova, a u rjeđim slučajevima potrebno je kirurško liječenje.
