Carski rez ─ kada se radi, kako se pripremiti i koliko traje?

Trudnoća se dovršava vaginalnim, “normalnim” porodom ili operacijski, carskim rezom. Sve veći broj trudnica danas traži dovršetak trudnoće carskim rezom iz uvjerenja da je carski rez bezbolan te sigurniji za dijete, što je dijelom pogrešna percepcija. U ovom tekstu pokušat ćemo vam približiti problematiku koju carski rez nosi sa svojim indikacijama, tehnikama izvođenja,  ali i mogućim komplikacijama.

Što je carski rez?

Carski rez je kirurški zahvat kojim dovršavamo trudnoću porađajući dijete kroz rez na trbuhu i maternici. Razlozi, tj. indikacije za dovršetak trudnoće operacijskim putem mogu biti:

• apsolutne
• relativne, ili
• proširene.

Iako nosi veći rizik za razvoj komplikacija, kako za majku, tako i za dijete (u odnosu na vaginalni porod), učestalost carskog reza kao metode dovršetka trudnoće je u porastu. Prema podacima hrvatskih rodilišta za 2022. godinu, 28% trudnoća je završeno carskim rezom, što je u porastu u odnosu na 2018. godine kada ih je bilo 24%.

Zašto se carski rez tako zove?

Najprihvatljivija teorija o porijeklu imena jest da potječe iz zakona Lex Cesare u starom Rimu iz 715. godine pr. Kr., koji je donio tadašnji kralj Numa Pompilius, i u kojem je traženo da se fetusi umrlih trudnica moraju kirurški izvaditi iz tijela majke kako bi se mogla izvršiti dva odvojena pokopa. Tvrdnja da je rimski car Julije Cezar rođen carskim rezom je odbačena iz više razloga. Slični zakoni su doneseni i bili u upotrebi i u srednjem vijeku u Europi.

Sam naziv carski rez  spominje  se  prvi put u 16. stoljeću, a u široj upotrebi je od početka 20. stoljeća. Od prvog carskog reza, izvedenog 1500. godine do danas, a uz paralelan razvoj kirurgije, anestezije, transfuzije, razvijale su se i različite tehnike carskog reza te se povećavala sigurnost i uspješnost zahvata.

Indikacije za carski rez

Prilikom praćenja i obrade trudnoće te tijekom poroda postoje razlozi, tj. indikacije zašto bi se trudnoća trebala dovršiti carskim rezom. Odluku o tome donosi medicinski tim, tj. ginekolog prije termina poroda ili tijekom poroda, a uz objašnjenje trudnici zašto bi se trudnoća trebala dovršiti carskim rezom.

Indikacije za carski rez dijele se na:

• apsolutne indikacije – oni slučajevi u kojima porođaj nije moguće dovršiti prirodnim, tj. vaginalnim putem nego je nužan carski rez
• relativne indikacije – oni slučajevi u kojima za prirodni porod ima više mogućih i opasnijih komplikacija nego u slučaju carskog reza
• proširene indikacije – oni slučajevi kod kojih je život djeteta ili majke akutno ugrožen i hitni carski rez je jedina opcija za povoljan ishod trudnoće za majku i/ili za dijete.

Apsolutne indikacije za carski rez

• apsolutno sužena zdjelica – zdjelica kod koje npr. prosječno veliko dijete ne može proći kroz porođajni kanal
• tumori zdjelice ili maternice koji sužavaju porođajni kanal – kod izrazito velikih ili nepovoljno smještenih tumora, npr. mioma, kad oni priječe prolazak djeteta, nužno je kirurško dovršenje trudnoće
• placenta praevia totalis – kada posteljica u potpunosti prelazi preko unutarnjeg ušća vrata maternice
• poprečni položaj djeteta.

Relativne indikacije za carski rez

• relativno sužena zdjelica, prethodne traumatske ozljede zdjelice – pričeka se vaginalni porod i ako se pojavi indikacija od strane majke ili djeteta, odlučuje se za carski rez
• nisko sijelo posteljice – ako je blizu unutarnjem ušću vrata maternice, moguća su obilnija vaginalna krvarenja tijekom porođaja
• djelomično odljuštenje posteljice (abrupcija) – ako krvarenje nije obilno i time dijete ugroženo, a porođaj će nastupiti uskoro, može se nastaviti porođaj vaginalnim putem
• stav zatkom – kod prvorotki i stava zatkom najčešće se trudnoća završava carskim rezom
• eklampsija
• preklampsija – povišenje krvnog tlaka i pojave edema i može uz pojavu generaliziranih grčeva tijela prijeći u eklampsiju (opasno i rizično stanje za trudnicu i  dijete)
• nepravilan položaj i držanje djeteta – npr. kosi položaj djeteta, stav nožicama…
• prethodni carski rez ili prethodne operacije na maternici – ako je prošlo više od dvije godine od prethodnog carskog reza, većina porodničara će predložiti trudnici porod vaginalnim putem ako su zadovoljeni neki uvjeti, kao npr. UZV-čno uredna težina djeteta, uredan stav glavom, uredan nalaz zdjelišta, uredan tijek trudnoće, pozitivan stav trudnice…
• genitalne infekcije majke – tu se prvenstveno misli na akutni genitalni herpes i infekciju majke HIV virusom kada se trudnoća treba dovršiti carskim rezom
• početno puknuće (ruptura) zida maternice
• distocija – produljeni porod koji ne napreduje normalnim ritmom i daljnje čekanje mogu dovesti u opasnost majku i dijete
• teške bolesti majke u kojima nije preporučen duži porod – npr. teže srčane bolesti majke, teži oblici neurodistrofičnih bolesti, prethodni cerebrovaskularni incidenti.
• višerotke s nepovoljnim prethodnim trudnoćama
• višeplodna trudnoća.

Proširene indikacije za carski rez

• patnja djeteta tijekom poroda – tijekom vođenja poroda prate se kucaji djetetovog srca (CTG) i ako se pokaže da je dijete ugroženo, a vaginalnim putem se porod neće moći skoro dovršiti, odlučuje se za carski rez
• ispadanje (prolaps) pupkovine u porođajni kanal – češće je u stavu zatkom djeteta ili pri prokidanju vodenjaka, gdje postoji višak plodove vode i glavica još nije dobro sjela na ulaz u porođajni kanal. Može ispasti manji ili veći dio pupkovine pa će pritiskom na istu doći do patnje djeteta radi oslabljene cirkulacije 
• prijevremeni porođaj – odnosi se na trudnoću do 36+6 tjedana, najčešće u kombinaciji sa nekom pridruženom patologijom se dovršava carskim rezom ili ako je trudnoća ispod 34. tjedna. U određenim slučajevima, gdje sve teče urednim tijekom, porod se može dovršiti vaginalnim putem.

Kod planiranog carskog reza, obrada i primitak u bolnicu trudnice će se obaviti u dogovoru s ginekologom.

Ostaje li nakon carskog reza ožiljak?

U području carskog reza ostaje ožiljak u dužini desetak centimetara u donjem dijelu trbuha. Ožiljak se najčešće nakon godinu dana jedva i primijeti. U određenim slučajevima koža može reagirati stvaranjem jače izraženog ožiljka, no isto se može umanjiti primjenom različitih krema za što manju reakciju kože. 

Rizici carskog reza 

Rizici carskog reza mogu se odnositi na probleme koje se mogu javiti kod trudnice ili kod djeteta tijekom zahvata.

Rizici carskog reza za mamu

Rizici tijekom operacije

• ozljeda crijeva, mokraćnog mjehura, mokraćovoda, krvnih žila
• mlohavost (atonija) maternice
• obilnija krvarenja iz maternice, ležišta posteljice ili reza trbušne stijenke
• anesteziološki rizici.

 Rizici nakon operacije

• slabost i rašivanje operacijske rane
• upala unutarnje sluznice maternice (endometritis)
• kila u području reza trbuha 
• upala u području rane
• krvarenja
• tromboza, tj. stvaranje krvnog ugruška
• postpartalna depresija
• slabost stijenke maternice (ruptura) prilikom sljedeće trudnoće
• dijastaza trbušnih mišića
• češće patološko sijelo posteljice u sljedećim trudnoćama (npr. placenta previa).

Komplikacije kod majke tijekom hitnog carskog reza su do 13%, dok su kod planiranih zahvata  3 do 7%.

Rizici carskog reza za bebe

Tijekom operacije:

• ozljeda kirurškim nožem
• ozljede mekih i tvrdih tkiva djeteta prilikom izvlačenja.

Nakon operacije:

• neke studije su pokazale veću učestalost dermatitisa, dijabetesa tip 1, astme i pretilosti 
• kod djece rođene carskim rezom izostaje doticaj s vaginalnim bakterijama pa je smanjena imunost kod takve djece, a prisutne su i manje kvalitetne bakterije u crijevu djeteta koje mu osnažuju imunost.

Komplikacije tijekom zahvata kod djece su ukupno oko 1,1%, dijabetes melitus kod djece rođene carskim rezom su  4,8%, u odnosu na 2,2% kod djece rođene prirodnim putem. Tri do šest puta je češće prisutno nepravilno sijelo posteljice u stanjima nakon carskog reza.

Kako se pripremiti za carski rez?

Planiran carski rez 

Ako se trudnoća planira dovršiti carskim rezom, trudnica se prije toga upućuje na obradu kao i za svaki drugi operacijski zahvat:

• analiza krvne slike
• EKG
• krvna grupa i Rh faktor
• pregled anesteziologa 
• dogovor za  datum zahvata. 

Zahvat se planira prije samog nastanka trudova, a ovisno o tjednima trudnoće i zrelosti djeteta. Hospitalizacija se planira noć prije zahvata. Najčešće se planira hospitalizacija u 38. ili 39. tjednu trudnoće

Hitni carski rez

Prilikom odluke o dovršetku trudnoće hitnim carskim rezom, obrada (koja je kao i kod planiranog carskog reza) se radi trenutku donošenja odluke pa se ponekad dogodi da su neki nalazi gotovi tijekom samog zahvata. Ginekolog će vam prije samog zahvata objasniti zašto se ide na hitni carski rez jer morate potpisati izjavu o suglasnosti za carski rez. Potrebno je uz sebe (u torbi koju spremate za rodilište) uvijek imati medicinsku dokumentaciju sa dotadašnjim praćenjem i obradama u trudnoći.

Koliko traje carski rez?

Sam carski rez u prosjeku traje oko 40 do 60 minuta. Prije toga se obavlja pranje i pokrivanje operacijskog polja te uvođenje u anesteziju. Unutar pet do deseta minuta dijete se porodi i zatim slijedi rekonstrukcija trbušne stijenke. Nakon operacijskog zahvata najčešće se kraće vrijeme rodilja zadržava u jedinici intezivne skrbi ili se nakon buđenja odmah vozi na trudnički odjel.

Kako izgleda porod carskim rezom?

Prije samog zahvata u većini rodilišta prvo se trudnici debelo crijevo očisti vodom davanjem tzv. klizme te postavi urinarni kateter. U venu se postavi kanila kroz koju se daje intravenska terapija, nadoknada tekućine-infuzije, nadoknada krvnih pripravaka-transfuzije, te anestetika.

Carski rez se može raditi u općoj anesteziji (češće kod hitnih zahvata) ili u regionalnoj anesteziji-epiduralna ili spinalna anestezija koje se danas češće koriste. 

Odluku o vrsti anestezije donose anesteziolog i ginekolog u razgovoru s trudnicom. Ako ste prihvatili epiduralnu, odnosno spinalnu anesteziju kod poroda carskim rezom vi ste budni i ubrzo nakon poroda možete ostvariti kontakt s bebicom, a na samo dijete ta vrsta anestezije nema nikakvog negativnog utjecaja. 

Nakon što ste uvedeni u anesteziju, slijedi pranje i pokrivanje kirurškog polja. Postoji više tehnika otvaranja kože trbušne stijenke, a najčešće je to vodoravnim rezom dužine desetak centimetara i dva centimetra iznad gornjeg ruba stidnih dlaka (tzv. Phannenstiel ili Joel Cohenov rez). Vrlo rijetko se može trbuh otvoriti i tzv. donjim medijalnim rezom od pupka do stidne kosti.

Različite tehnike carskog reza

Tijekom  otvaranja trbušnog zida postoje određene razlike i operacijske tehnike pa se koriste i različiti nazivi kao što su:

• francuski carski rez
• carski rez Misgav Ladach
• klasični transperitonealni carski rez.

Francuski carski rez

• Rez na koži je kao i kod klasičnog carskog reza
• mišićna ovojnica se urezuje uzdužno
• maternici se pristupa ispod mokraćnog mjehura tako što se isti odgurne i ne otvara se potrbušnica
• posebnim rezom se urezuje stijenka maternice
• majka uz pomoć puhanja na cjevčicu tiskanjem porađa dijete kroz rez maternice uz pomoć operatera
• kod šivanja maternice ovdje se koristi tzv kružni šav
• za zatvaranje kože može se koristi tzv kožno ljepilo 
• manja bolnost nakon operacije
• kod francuskog reza koristi se epiduralna anestezija s malim dozama pa je ustajanje žene puno brže i nema potrebe za postavljanjem urinarnog katetera
• brži oporavak – nekoliko sati nakon zahvata majka se potiče na kretanje i spontano mokrenje.

Carski rez Misgav Ladach 

• Rez na koži je kao i kod klasičnog carskog reza
• prilikom ulaska u ostale slojeve trbušne stijenke, urezivanje nožem učini se samo na nužnim mjestima, ostali slojevi se prepariraju i otvaraju prstima
• šivanje trbušne stijenke svedeno je na minimum potrebnog (šivaju se samo koža i  ovojnica mišića), čime se skraćuje trajanje zahvata, ali i moguće komplikacije

 Klasični transperitonealni carski rez

• U našim rodilištima najčešći je klasičan poprečni transperitonealni carski rez kod kojeg se mišićna ovojnica ureže poprečno te otvori potrbušnica i uđe u trbuh. 
• Odvoji se mjehur  od maternice te se ista poprečno ureže i prokine vodenjak.
• Ruka operatera se podvuče pod predležeću čest djeteta (glavu, zadak…) te se ista pridigne, a istovremeno se drugom rukom pritisne maternica i dijete potisne kroz napravljeni otvor. Beba se izvuče rukama.
•  Zatim se prstima potisne krv pupkovine prema djetetu te se hvata i reže pupkovina.
•  Dijete se tada predaje neonatologu koji ga pokazuje majci. 
• Rukom se izljušti i odstrani posteljica iz maternice te slijedi prvo zatvaranje stijenke maternice, a zatim potrbušnice i mišićne ovojnice. 
• Na kraju se postavljaju i šavovi na potkožno masno tkivo i kožu. 
• Za zatvaranje kože koristi se tzv. intrakožni produžni šav koji je estetski prihvatljiviji nego pojedinačni šavovi

Oporavak nakon carskog reza

Dužina boravka u bolnici nakon operacije najčešće iznosi oko 4 do 5 dana i ovisi o postoperacijskom tijeku i eventualnim komplikacijama koje se najčešće javljaju  unutar prva dva dana nakon operacije. 

1. Prvi dan operacije venski se nadoknađuje prehrana i tekućina tako da se s prvim obrocima započinje oko 12 do 24 sata nakon operacije. 
2. Operirana se potiče da što je prije moguće započne kretanje i obavljanje fizioloških funkcija (ovisno o vrsti anestezije, ali najčešće 24 h nakon zahvata).
3. U pojedinim se bolnicama tijekom rane postoperacijske faze pruža pomoć fizioterapeutal.
4. Praćenje krvnih pretraga, krvnog tlaka i uspostava fizioloških funkcija (mokrenje i stolica) nakon operacije.
5. Kožni šavovi se obično skidaju 6. do 7. postoperativni dan. Nakon skidanja šavova i ako je rana uredno zacijelila, moguće je tuširanje i kupanje. 
6. Svakodnevna aktivnost se svakim danom umjereno pojačava, a puna fizička aktivnost i bavljenje sportom ili vježbanje najbolje je započeti 5 do 6 tjedana nakon zahvata.
7. Nakon 6 tjedana od poroda (prestanak babinja) potrebno je učiniti ginekološki pregled kod nadležnog ginekologa.

Što se spolnih odnosa tiče, najbolje je pričekati prestanak oskudnog sukrvavog iscjetka koji kod carskog reza, za razliku od vaginalnog poroda, traje ponekad i do mjesec dana.

Ponovljeni carski rez

Ako je prethodna trudnoća završena carskim rezom, u sljedećoj je moguć vaginalni porod ako su zadovoljeni neki uvjeti:

• da je prošlo bar dvije ili više godina od carskog reza
• težina djeteta procijenjena ultrazvukom ne prelazi 4000 gr
• porođaj je započeo spontanim trudovima 
• stav glavom djeteta
• ako nema apsolutnih indikacija za carski rez 
• uredna debljina stijenke maternice u području prethodnog reza procijenjena ultrazvukom
• ako je bio samo jedan carski rez.

Dva i više carskih rezova uvijek završavaju ponovljenim carskim rezom. Nakon trećeg carskog reza i u slučaju intraoperacijskog nalaza puknute stijenke maternice, operater može učiniti  sterilizaciju podvezivanjem jajovoda prema medicinskoj indikaciji i bez pristanka žene. Naime, s brojem carskih rezova raste i mogućnost rupture maternice tijekom trudnoće, što može vrlo brzo ugroziti život majke i djeteta. Time indirektno i ograničava želju žene za većim brojem djece.

Suprotno općem dojmu kako je carski rez bezbolan i siguran porod, iz svega navedenog jasno je kako taj stav nije točan. U Hrvatskoj zakonom nije dozvoljen carski rez na zahtjev trudnice bez navedenih indikacija. Primjenom novih anestezioloških postupaka i njihovim širokim uvođenjem, u većem se broju ustanova smanjuje bolnost prirodnog vaginalnog poroda. Također, kraća dužina oporavka, kao i puno manje moguće komplikacije kod vaginalnog poroda trebale bi biti misao vodilja svake trudnice. Učestalost komplikacija tijekom i nakon zahvata kod majki i djece trebali bi učvrstiti stav o tome kad i zašto pristupiti carskom rezu, te prihvatiti činjenice koje idu u prilog dovršetku trudnoće prirodnim putem. Preporučena stopa dovršetka trudnoća carskim rezom ne bi trebala biti viša od 15%.