Carski rez je kirurški zahvat kojim dovršavamo trudnoću vadeći dijete kroz rez na trbuhu i maternici. Razlozi, odnosno indikacije za dovršetak trudnoće operacijskim putem mogu biti apsolutne, relativne i proširene. Iako nosi veći rizik za razvoj komplikacija kod majke i djeteta od vaginalnog poroda, učestalost carskog reza je u porastu. Prema podacima hrvatskih rodilišta u 2018. godini carskim rezom završeno je 24% trudnoća.
O tome zašto se carski rez tako zove nisu usuglašeni stavovi. Najprihvatljivija teorija o porijeklu imena je da potječe iz zakona Lex Cesare iz Starog Rima iz 715. godine pr. Kr. Zakon je donio tadašnji kralj Numa Pompilius, a u njemu je traženo da se fetusi umrlih trudnica kirurški izvade iz tijela majke kako bi se mogla izvršiti dva odvojena pokopa. Tvrdnja da je rimski car Julije Cezar rođen carskim rezom odbačena je iz više razloga. Također, slični zakoni doneseni su i u srednjem vijeku u Europi.
Sam naziv carski rez spominje se prvi put u 16. stoljeću, a u široj je upotrebi od početka 20. stoljeća. Od prvog carskog reza, izvedenog 1500. godine, do danas, a uz paralelan razvoj kirurgije, anestezije i transfuzije, razvijale su se različite tehnike carskog reza, a uz to se povećala sigurnost i uspješnost zahvata.
Sve veći broj trudnica danas traži dovršetak trudnoće carskim rezom iz uvjerenja da je carski rez bezbolan te sigurniji za dijete, što je dijelom pogrešna percepcija. U ovom tekstu pokušat ćemo približiti problematiku koju carski rez nosi sa svojim indikacijama, tehnikama izvođenja, ali i mogućim komplikacijama.
Indikacije za carski rez
Indikacije za carski rez dijele se na:
- apsolutne – slučajevi u kojima porođaj nije moguće dovršiti prirodnim, tj. vaginalnim putem, nego je nužan carski rez
- relativne – slučajevi u kojima za prirodni porod ima više mogućih i opasnijih komplikacija, nego u slučaju carskog reza
- proširene – slučajevi kod kojih je život djeteta akutno ugrožen i hitni carski rez je jedina opcija za povoljan ishod
Apsolutne indikacije za carski rez:
- apsolutno sužena zdjelica – zdjelica kod koje, primjerice, prosječno veliko dijete ne može proći kroz porođajni kanal
- tumori zdjelice ili maternice koji sužavaju porođajni kanal – kod izrazito velikih ili nepovoljno smještenih tumora, npr. mioma, koji priječe prolazak djeteta
- placenta praevia totalis – kada posteljica u potpunosti prelazi preko unutarnjeg ušća vrata maternice
- poprečni položaj djeteta
Relativne indikacije za carski rez:
- relativno sužena zdjelica, prethodne traumatske ozljede zdjelice – pričeka se vaginalni porod i, ako se pojavi indikacija od strane majke ili djeteta, odlučuje se za carski rez
- nisko sijelo posteljice – ako je blizu unutarnjem ušću vrata maternice, moguća su obilnija vaginalna krvarenja tijekom porođaja
- djelomično odljuštenje posteljice (abrupcija) – ako krvarenje nije obilnije i time dijete ugroženo, a porođaj će nastupiti uskoro, može se nastaviti porođaj vaginalnim putem
- stav zatkom – kod prvorotkinja i stava zatkom najčešće se trudnoća dovršava carskim rezom
- eklampsija – opasno i rizično stanje za trudnicu i dijete
- preeklampsija – povišenje krvnog tlaka i pojava edema mogu uz pojavu generaliziranih grčeva tijela prijeći u eklampsiju
- nepravilan položaj i držanje djeteta – npr. kosi položaj djeteta ili stav nožicama
- prethodni carski rez ili prethodne operacije na maternici – ako je prošlo više od dvije godine od prethodnog carskog reza, većina porodničara predložit će trudnici porod carski rez. To vrijedi u slučaju da su zadovoljeni neki uvjeti, kao npr. uredna težina djeteta, uredan stav glavom, uredan nalaz zdjelišta, uredan tijek trudnoće i pozitivan stav trudnice
- genitalne infekcije majke – tu se prvenstveno misli na akutni genitalni herpes i infekciju majke HIV virusom
- početno puknuće (ruptura) zida maternice
- distocija – produljeni porod koji ne napreduje normalnim ritmom i daljnje čekanje može majku i dijete dovesti u opasnost
- teške bolesti majke u kojima nije preporučen duži porod – npr. teže srčane bolesti majke, teži oblici neurodistrofičnih bolesti ili prethodni cerebrovaskularni incidenti
- višerotkinje s nepovoljnim prethodnim trudnoćama
- višeplodna trudnoća
- Proširene indikacije za carski rez:
- patnja djeteta tijekom poroda – tijekom vođenja poroda prate se otkucaji djetetovog srca (CTG) i ako se pokaže da je dijete ugroženo, a vaginalnim putem porod se neće moći skoro dovršiti, odlučuje se za carski rez
- ispadanje (prolaps) pupkovine u porođajni kanal – češće je u stavu zatkom djeteta ili pri prokidanju vodenjaka, gdje postoji višak plodove vode i glavica još nije dobro nasjela na ulaz u porođajni kanal. Može ispasti manji ili veći dio pupkovine pa će pritiskom na istu doći do patnje djeteta radi oslabljene cirkulacije
- prijevremeni porođaj – odnosi se na trudnoću do 36+6 tjedana. Trudnoća ispod 34. tjedna najčešće se dovršava kombinacijom pridružene patologije i carskog reza
- Kod planiranog carskog reza obrada i primitak u bolnicu trudnice obavit će se u dogovoru s ginekologom.
Rizici carskog reza
Za mamu
Tijekom operacije:
- ozljeda crijeva, mokraćnog mjehura, mokraćovoda i krvnih žila
- mlohavost (atonija) maternice
- obilnija krvarenja iz maternice, ležišta posteljice ili reza trbušne stijenke
- anesteziološki rizici
Nakon operacije:
- slabost i raširivanje operacijske rane
- upala unutarnje sluznice maternice (endometritis)
- kila u području reza trbuha
- upala u području rane
- krvarenja
- tromboza, tj. stvaranje krvnog ugruška
- postpartalne depresije
- slabost stijenke maternice (ruptura) prilikom sljedeće trudnoće
- češće patološko sijelo posteljice u sljedećim trudnoćama (npr. placenta praevia)
Šansa za pojavu komplikacija kod majke tijekom hitnog carskog reza je do 13%, dok je kod planiranih zahvata 3-7%.
Za bebu
Tijekom operacije:
- ozljeda kirurškim nožem
- ozljede mekih i tvrdih tkiva djeteta prilikom izvlačenja
Nakon operacije:
- neke studije pokazale su veću učestalost dermatitisa, dijabetesa tipa 1, astme i pretilosti – kod djece rođene carskim rezom izostaje doticaj s vaginalnim bakterijama pa im je smanjena imunost, a prisutno je i manje kvalitetnih bakterija u crijevu djeteta koje inače osnažuju imunost
Komplikacije tijekom zahvata kod djece pojavljuju se u 1,1% slučajeva, a dijabetes mellitus u 4,8% slučajeva (za razliku kod djece rođene prirodnim putem gdje taj postotak iznosi 2,2%). Tri do šest puta je češće prisutno nepravilno sijelo posteljice u stanjima nakon carskog reza.
Priprema za carski rez
Ako je planiran carski rez trudnica se prije toga upućuje na obradu kao i za svaki drugi operacijski zahvat — analiza krvne slike, EKG, krvna grupa, Rh faktor i pregled anesteziologa te se dogovara datum zahvata. Zahvat se planira prije nastanka trudova te ovisno o tjednima trudnoće i zrelosti djeteta. Hospitalizacija se planira noć prije zahvata.
Kod hitnog carskog reza obrada se radi u trenutku donošenja odluke pa se ponekad dogodi da su neki nalazi gotovi tijekom samog zahvata. Ginekolog će vam prije samog zahvata objasniti zašto se ide na hitni carski rez jer morate potpisati izjavu o suglasnosti za carski rez.
Također, potrebno je uz sebe uvijek imati medicinsku dokumentaciju s dotadašnjim praćenjem i obradama u trudnoći.
Kako izgleda porod carskim rezom
Prije samog zahvata u većini rodilišta prvo se trudnici vodom očisti debelo crijevo davanjem klizme te se postavi urinarni kateter. U venu se postavi kanila kroz koju se daje intravenska terapija, nadoknada tekućine (infuzija), nadoknada krvnih pripravaka (transfuzija) te anestetika.
Carski rez se može raditi u općoj anesteziji (češće kod hitnih zahvata) ili u regionalnoj anesteziji — epiduralna ili spinalna anestezija koje se danas češće koriste. Odluku o vrsti anestezije donose anesteziolog i ginekolog u razgovoru s trudnicom.
Ako ste prihvatili epiduralnu anesteziju, kod poroda carskim rezom vi ste budni i ubrzo nakon poroda možete ostvariti kontakt s bebicom. Na samo dijete ta vrsta anestezije nema nikakvog negativnog utjecaja. Nakon što ste uvedeni u anesteziju slijedi pranje i pokrivanje kirurškog polja. Postoji više tehnika otvaranja kože trbušne stijenke, a najčešće je to vodoravnim rezom dužine desetak centimetara i dva centimetra iznad gornjeg ruba stidnih dlaka (tzv. Pfannenstiel ili Joel Cohenov rez). Vrlo rijetko trbuh se može otvoriti tzv. donjim medijalnim rezom od pupka do stidne kosti.
Različite tehnike carskog reza
Tijekom daljnjeg otvaranja trbušnog zida postoje određene razlike i tehnike pa se koriste i različiti nazivi kao što su:
- klasični transperitonealni carski rez
- francuski carski rez
- Misgav Ladach tehnika
U našim rodilištima najčešći je klasičan poprečni transperitonealni carski rez kod kojeg se mišićna ovojnica ureže poprečno te otvori potrbušnica i uđe u trbuh. Odvoji se mjehur od maternice te se ista poprečno ureže i prokine vodenjak. Ruka operatera se podvuče pod predležeću čest djeteta (glavu, zadak) te se ona pridigne, a istovremeno se drugom rukom pritisne maternica i dijete potisne kroz napravljeni otvor. Beba se izvuče rukama. Zatim se prstima potisne krv pupkovine prema djetetu te se hvata i reže pupkovina. Dijete se tada predaje neonatologu koji ga pokazuje majci. Rukom se izljušti i odstrani posteljica iz maternice i slijedi zatvaranje stijenke maternice, zatim potrbušnice i mišićne ovojnice. Na kraju se postavljaju i šavovi na potkožno masno tkivo i konačno koža. Za zatvaranje kože koristi se tzv. intrakožni produžni šav koji je estetski prihvatljiviji nego pojedinačni šavovi.
Kod francuskog carskog reza prilikom otvaranja trbušne stijenke mišićna ovojnica se otvara uzdužno, a ne poprečno, te se ulazi u prostor u kojem se ne treba otvoriti potrbušnica da bi se pristupilo maternici. Kod šivanja maternice ovdje se koristi tzv. kružni šav, a uzdužni način otvaranja mišićne ovojnice također smanjuje postoperacijski osjećaj boli. Kod francuskog carskog reza prilikom poroda djeteta trudnica aktivno sudjeluje stvarajući potiske trbušnim mišićima tako da puše kroz cjevčicu. Za zatvaranje kože može se koristiti tzv. kožno ljepilo. Kod francuskog reza koristi se epiduralna anestezija u malim dozama pa je ustajanje žene puno brže i nema potrebe za postavljanjem urinarnog katetera.
Kod Misgav Ladach tehnike nakon urezivanja kože, i djelomično mišićne ovojnice, ostali slojevi trbušne stijenke se otvaraju prstima, a ne kirurškim instrumentima. Kod šivanja slojeva šiva se samo koža i ovojnica mišića.
Prosječno carski rez traje oko 40 minuta dok je sam porod djeteta najčešće unutar prvih 5-10 minuta zahvata. Nakon operacijskog zahvata najčešće se kraće vrijeme rodilja zadržava u jedinici intezivne skrbi ili se nakon buđenja odmah vozi na trudnički odjel.
Oporavak nakon carskog reza
Dužina boravka u bolnici nakon operacije najčešće iznosi oko 4-5 dana, a ovisi o postoperacijskom tijeku i eventualnim komplikacijama koje se najčešće javljaju unutar prva dva dana nakon operacije.
Prvi dan operacije venski se nadoknađuje prehrana i tekućina tako da se s prvim obrocima započinje oko 12-24h nakon operacije. Šavovi se obično skidaju 6-7 postoperativni dan. Nakon skidanja šavova i ako je rana uredno zacijelila moguće je tuširanje i kupanje.
Svakodnevna aktivnost svakim se danom umjereno pojačava, a puna fizička aktivnost i bavljenje sportom ili vježbanje najbolje je započeti 5-6 tjedana nakon zahvata. Što se spolnih odnosa tiče, najbolje je pričekati prestanak oskudnog sukrvavog iscjetka koji kod carskog reza, za razliku od vaginalnog poroda, ponekad traje i do mjesec dana.
Ponovljeni carski rez
Ako je prethodna trudnoća završena carskim rezom, u sljedećoj je moguć vaginalni porod ako su zadovoljeni neki uvjeti:
- da su prošle bar dvije godine od carskog reza
- da težina djeteta procijenjena ultrazvukom ne prelazi 4.000 grama
- da je porođaj započeo spontanim trudovima
- stav glavom djeteta
- da nema apsolutnih indikacija za carski rez
- uredna debljina stijenke maternice u području prethodnog reza procijenjena ultrazvukom
- ako je bio samo jedan carski rez
Dva i više carskih rezova uvijek završava ponovljenim carskim rezom. Nakon trećeg carskog reza, kao i u slučaju intraoperacijskog nalaza puknute stijenke maternice, operater može učiniti sterilizaciju podvezivanjem jajovoda i bez pristanka žene. Naime, s brojem carskih rezova raste i mogućnost rupture maternice tijekom trudnoće, što može vrlo brzo ugroziti život majke i djeteta. Time se indirektno i ograničava želja žene za većim brojem djece.
Suprotno općem dojmu kako je carski rez bezbolan i siguran porod, iz svega navedenog jasno je kako taj stav nije točan. U Hrvatskoj zakonom nije dozvoljen carski rez na zahtjev trudnice bez navedenih indikacija. Primjenom novih anestezioloških postupaka i njihovim širokim uvođenjem u veći broj ustanova smanjuje se bolnost prirodnog vaginalnog poroda.
Također, kraći oporavak, kao i puno manje mogućih komplikacija kod vaginalnog poroda, trebala bi biti misao vodilja svake trudnice. Učestalost komplikacija tijekom i nakon zahvata kod majki i djece trebali bi učvrstiti stav o tome kad i zašto pristupiti carskom rezu te prihvatiti činjenice koje idu u prilog dovršetka trudnoće prirodnim putem. Preporučena stopa dovršetka trudnoća carskim rezom ne bi trebala biti viša od 15%.
