Astma kod djece ─ uzroci, simptomi i liječenje

Što je astma?

Astma je kronična bolest dišnog sustava koja nastaje kao posljedica složenog imunološki posredovanog procesa u genetski predisponirane djece. Dišni putevi su kod astme upaljeni i osjetljivi, pa lako reagiraju na različite podražaje iz okoliša (tzv. okidače). 

Astma kod djece uzrokuje otežano disanje, kašalj, zviždanje pri disanju i stezanje u prsima.

Učestalost astme kod djece

U razvijenim zemljama sve više djece oboljeva od astme i astma kod djece predstavlja najčešću kroničnu respiratornu bolest. Procjene pokazuju da se u Europskim zemljama astma javlja u oko 9.4% djece, a stope su više u zapadnim i sjevernim dijelovima Europe

Gotovo 50% djece koja boluje od astme doživi jedan ili više akutnih epizoda pogoršanja godišnje, što astmu čini trećim vodećim uzrokom hospitalizacije i najčešćim razlogom izostanka djece iz škole.

Koje vrste astme postoje?

Astma je raznolika bolest i svako oboljelo dijete ima svoje uzroke, okidače i oblik bolesti. Najčešće se astma kod djece dijeli na alergijsku i nealergijsku astmu. 

Alergijska astma

Alergijska astma je najčešća vrsta astme i ona često počinje u djetinjstvu. Povezana je s drugim alergijskim simptomima u istog djeteta (npr. atopijski dermatitis, alergija na hranu ili lijekove, alergijski rinitis). 

Nealergijska astma

Ova vrsta astme nije povezana s alergijama. 

Astma se prema težini simptoma i odgovoru na terapiju još može podijeliti na tešku i blagu astmu, pri čemu većina djece ima blagu astmu koja se lako kontrolira lijekovima. 

Međutim, važno je znati da se i kod blage astme javljaju pogoršanja te je važno pridržavati se uputa o liječenju i praćenju, jer može doći do teškog, čak i opasnog akutnog pogoršanja, s obzirom na upalu u bronhima. U narodu se astma naziva i bronhijalna astma. 

Uzroci astme kod djece

Astma nastaje kao imunološka reakcija na čimbenike iz okoliša u genetski predisponirane djece. 

Genetila je iznimno važna za razvoj astme:

• ako jedan roditelj ima astmu, dijete ima približno 25% šanse da i ono razvije astmu.
• ako oba roditelja imaju astmu, rizik se povećava na 50%. 
• studije na blizancima pokazuju da identični blizanci imaju 70% vjerojatnost da će oboje imati astmu, ako jedan blizanac ima astmu, što pokazuje jaku genetsku komponentu.

Virusne infekcije također su važne u razvoju astme kod djece i to na sljedeći način:

• Rana infekcija rinovirusima, najčešćim uzročnicima obične prehlade, kod djece koja već imaju sklonost alergijama, može povećati rizik od razvoja astme.
• Rana infekcija respiratornim sincicijskim virusom (RSV), koji je čest uzrok teških infekcija donjih dišnih puteva kod dojenčadi uključujući bronhiolitis, nosi veći rizik od kasnijeg razvoja simptoma sličnih astmi, poput zviždanja i otežanog disanja. 
• Ostali virusi kao što su virus influence i parainfluence, kao i humani metapneumovirus (hMPV), mogu igrati ulogu u pokretanju astme kod genetski predisponirane djece. 

Uzroci alergijske astme

Alergijska astma je češća kod djece s atopijskom sklonošću (alergije u članova obitelji, ekcem, alergija na hranu, alergijski rinitis).

Kod alergijske astme simptomi se javljaju kao odgovor na alergen – tvar koja pokreće imunološku (alergijsku) reakciju, a najčešći alergeni jesu:

• grinje iz kućne prašine – posebno u posteljinama, madracima, tepisima, plišanim igračkama
• pelud – drveće (proljeće), trave (ljeto), korov (jesen)
• plijesan i gljivice – u vlažnim prostorijama (npr. kupaonica, podrum)
• životinjska dlaka i perut – pas, mačka, hrčak itd.
• žohari i njihovi izlučevine
• perje – u jastucima i pokrivačima
• alergeni iz hrane, poput kikrikija, orašastih plodova, jaja, mlijeka, ribe, školjaka, konzervansa (rjeđe, ali mogu pogoršati astmu).

Atopijski marš je pojam koji opisuje slijed razvoja alergijskih bolesti u genetski predisponirane djece koji počinje pojavom atopijskog dermatitisa. Oštećenje kožne barijere kod atopijskog dermatitisa omogućuje alergenima da uđu u organizam, što može dovesti do senzibilizacije i drugih alergijskih bolesti čiji su se simptomi razvijaju i mijenjaju kroz vrijeme, od alergije na hranu, preko alergijskog rinitisa, do astme.

Uzroci nealergijske astme

Ova vrsta astme nije izazvana specifičnim alergenima, već drugim vrstama podražaja koji uzrokuju nadražaj i upalu u dišnim putevima, kao što su:

• virusne infekcije dišnih puteva (npr. RSV, rinovirus)
• fizički napor (npr. trčanje, sport)
• hladan ili suh zrak
• zagađenje zraka i dim (npr. duhanski dim, ispušni plinovi)
• snažni mirisi i kemikalije (npr. parfemi, sredstva za čišćenje)
• emocionalni stres, plač ili smijeh.

Korištenje e-cigareta (vaping) – u laboratorijskim uvjetima, korištenje e-cigareta utjecalo je na plućnu funkciju i izazvalo upalu dišnih puteva kod osoba s astmom. Također, mladi koji su bili izloženi pasivnom udisanju pare iz e-cigareta imali su veći rizik od pogoršanja astme.

Najčešći simptomi astme kod djece

Simptomi astme kod djece očituju se kombinacijom sljedećih tegoba:

• kašalj, posebno noću (astma kašalj) koji traje dulje nego što bi bilo uobičajeno za virusnu infekciju i često se vraća
• kašalj koji se javlja pri tjelesnom naporu, smijanju, plakanju i emocionalnom stresu ili kod promjene temperature i vlažnosti zraka  
• zviždanje u plućima (piskanje ili wheezing), što predstavlja produljen i čujan izdah kroz sužene dišne puteve
• ubrzano i/ili plitko disanje
• pojačani rad mišića za disanje, što se vidi kao uvlačenje područja u dnu vrata (jugulum) te mišića između i ispod rebara
• veća djeca mogu javljati osjećaj nedostatka zraka
• tamni kolutovi oko očiju
• umor.

Istraživanja su pokazala da postoji povezanost između ADHD-a (poremećaja pažnje s hiperaktivnošću) i astme kod djece. Pokazalo se da djeca s astmom imaju povećan rizik za razvoj ADHD-a, i obrnuto – djeca s ADHD-om češće imaju astmu nego njihovi vršnjaci bez ADHD-a. 

Ova nađena povezanost ne znači da jedno stanje uzrokuje drugo, ali je važno kod oba stanja pažljivo prati simptome, razvoj i ponašanje, kako bi se na vrijeme prepoznali eventualni dodatni problemi.

Što potiče simptome astme kod djece?

Simptome astme kod pojedine djece potiču različiti okidači, a okidači mogu biti: 

• alergeni (pelud, prašina, životinjske dlake i dr.)
• infekcije dišnog sustava
• fizička aktivnost, plakanje, smijanje
• promjena temperature zraka, hladni i vlažni zrak
• zagađenje vanjskog zraka
• stres
• dušikov dioksid (plin iz plinskih štednjaka)
• čestice i dim iz drvenih peći, peći na pelete ili grijalica na tekuća goriva
• izloženost kemikalijama iz e-cigareta (vaping)
• sprejevi za čišćenje pod pritiskom
• parfemi i lakovi za kosu
• boje za zidove ili namještaj
• osvježivači prostora
• sredstva za čišćenje s jakim mirisima.

Kako se dijagnosticira astma kod djece?

Liječnik će posumnjati na astmu kod djeteta kod kojega se epizode zviždanja i/ili kašlja često ponavljaju, uz respiratorne infekcije i/ili izvan njih, npr. uz stres, vježbanje, smijanje, plakanje, a posebno ako je dijete imalo ili ima drugu alergijsku bolest, npr. atopijski dermatitis, alergiju na hranu, alergijski rinitis ili pozitivne markere za atopiju (povišena razina ukupnih IgE protutijela) i alergije u obitelji.

U pravilu se dijagnoza astme teže postavlja u djece mlađe od 5 godina. Dijagnostički proces je različit za pojedino dijete, a najčešće uključuje:

• Anamnezu: detaljan uvid u dosadašnji rast i razvoj djeteta, prehranu, spavanje, sve dosadašnje respiratorne i alergijske simptome, uvid u sve druge dosadašnje bolesti u osobnoj i obiteljskoj povijesti. 
• Fizički pregled: pregled djeteta s mjerenjima (težina, visina), uz naglasak na traženje znakova alergijske i plućne bolesti te upale (pregled kože, sluznica, ždrijela, limfnih čvorova, auskultacija srca i pluća i dr.).
• Alergijske testove na koži: ubodni kožni test može identificirati alergen koji izaziva simptome.
• Laboratorijske pretrage iz krvi: utvrđuje se postoji li neka druga bolest ili upala te postoje li markeri alergijske bolesti (povišena razina eozinofila, ukupnog i specifičnih IgE protutijela).
• Probnu terapiju s inhalacijskim kortikosteroidom (IKS): kada postoji visoki stupanj sumnje na astmu, posebno kod manje djece, kroz 2-3 mjeseca preporuča se terapija sa IKS-om i promatra se učinak. Ako dođe od smanjenja simptoma, uz njihov povratak nakon ukidanja terapije, dijagnoza astme postaje visoko vjerojatna. 

Osim toga, za djecu stariju od 5 godina postoje specifični testovi koje se rade s ciljem da se otkrije jesu li dišni putevi kod djeteta suženi (opstrukcija) i postoji li upala. To su:

FeNO test

• To je test koji mjeri razinu dušikovog oksida (NO) u izdahnutom zraku, što je  marker upale dišnih puteva. 
• Izvodi se tako da dijete diše polako i ravnomjerno u poseban usnik od uređaja koji mjeri, a potom na ekranu prikazuje razinu NO-a iz izdahnutog zraka.
• Test je brz i bezbolan, a traje svega nekoliko minuta. Ponekad ga je potrebno više puta ponoviti da bi se dobio pouzdan rezultat. 
• Koristi se kada se želi procijeniti upala u dišnim putevima, ali i za praćenje učinkovitosti terapije kod već dijagnosticirane astme.
• Pomaže liječniku donijeti odluku o najprikladnijoj terapiji za pacijenta.  

Spirometrija 

• To je pretraga kojom se mjeri koliko zraka dijete može izdahnuti i koliko brzo to može učiniti.
• Pomaže u otkrivanju suženja (opstrukcije) u dišnim putevima, što je česta pojava kod astme.
• Izvodi se tako da dijete duboko udahne, zatim izdahne što jače i duže može u cijev spojenu na uređaj. Radi točnosti se ponekad ponavlja nekoliko puta. 
• Ako se pokaže da su dišni putevi suženi, dijete može dobiti lijek za širenje bronha (bronhodilatator), nakon čega se testiranje ponavlja, da se vidi ima li poboljšanja, odnosno dolazi li do smanjenja opstrukcije. 
• Koristi se kada liječnik sumnja na astmu, ali želi točniju procjenu, za praćenje tijeka bolesti i učinkovitosti terapije kod djece s već potvrđenom astmom.
  

Mjerenje vršnog protoka zraka (engl. peak expiratory flow, PEF)

• To je test koji mjeri brzinu izdaha.
• Izvodi se uz pomoć jednostavnog uređaja – mjerača vršnog protoka (engl. peak flow meter), u koji dijete puše najjače što može. Ponavlja se nekoliko puta i u obzir se uzima najbolji rezultat.
• Koristi se kada FeNo ili spirometrija nisu dostupni ili kada je potrebno češće praćenje u varijaciji plućne funkcije, pri čemu roditelji vode dnevnik rezultata i simptoma.

Kako liječiti astmu kod djece?

Cilj liječenja astme kod djece je da dijete ima što manje ili nimalo simptoma, da može bez ograničenja živjeti i igrati se te normalno rasti, razvijati se i spavati bez tegoba. Kako bi liječenje bilo uspješno, potrebno je povjerenje i suradnja između roditelja i liječnika, redovito praćenje, edukacija roditelja uz zajedničko donošenje odluka o terapiji. Liječenje astme kod djece treba biti prilagođeno svakom djetetu, a uključuje lijekove i izbjegavanje okidača.

Lijekovi za liječenje astme kod djece uključuju 2 osnovne skupine: 

• lijekove za dugotrajnu upotrebu
• lijekove za brzo olakšanje.

Lijekovi za dugotrajnu upotrebu, tkz. kontroleri

To su lijekovi koji se uzimaju svakodnevno, čak i kad nema simptoma, kako bi se smanjila upala u dišnom sustavu i spriječila pojava akutnih pogoršanja astme. 

To su sljedeće skupine lijekova koji se primjenjuju samostalno ili u kombinacijama, što ovisi o svakom pojedinom bolesniku: 

1. Inhalacijski kortikosteroidi (IKS), kao što su flutikazon (Flixotide), predstavljaju najvažnije lijekove za redovitu kontrolu astme. Koriste se sami ili u kombinaciji sa drugim lijekovima.
2. Antagonisti leukotrijenskih receptora (LTRA), kao što je montelukast. Ovi se lijekovi uzimaju oralno (kroz usta), a uzimaju se sami ili u kombinaciji s IKS-om. 
3. Dugodjelujući beta-agonisti (LABA), kao što su salmeterol i formeterol. Koriste se za kontrolu astme kada terapija sa IKS-om nije dostatna. Kombinacija formoterol-IKS, prema najnovijim smjernicama, koristi se prema potrebi i za akutno olakšanje simptoma.
4. Dugodjelujući muskarinski antagonist (LAMA), tiotropij, noviji je lijek koji se koristi u djece starije od 6 godina za kontrolu teške astme.
5. Biološki lijekovi, koji se koriste se u izuzetnim i najtežim slučajevima kao dodatna terapija za poboljšanje kontrole teške astme u djece starije od 6 godina.  

Lijekovi za brzo olakšanje simptoma

Ovi lijekovi se koriste prema potrebi potrebi, kada dijete ima simptome astme ili akutno pogoršanje. 

• Kratkodjelujući beta-agonisti (SABA), ili bronodilatatori, kao što je salbutamol (Ventolin). Djeluju tako da opuštaju mišiće dišnih puteva i brzo olakšavaju disanje (djeluju unutar nekoliko minuta). Prema najnovijim GINA smjernicama, uz SABA-u,  za olakšanje simptoma treba koristiti i IKS, s obzirom na to da IKS poboljšava njihovu učinkovitost. 
• Antikolinergici, kao što je ipratropij bromid (Atrovent). Koristi se pod nadzorom liječnika u težim napadima, u kombinaciji sa SABA-om. 
• Kombinacija formoterol-IKS prema najnovijim smjernicama preporuča se također kao terapija olakšanja kod djece s astmom.

Astma i inhaliranje idu zajedno. Preporučeni uređaji za inhalacijsku primjenu lijekova kod djece s astmom jesu: 

• Raspršivač pod tlakom (inhalator) koji se koristi za primjenu lijekova za brzo olakšanje simptoma koji su u tekućem obliku, s fiziološkom otopinom (salbutamol). 
• Komorica za disanje (volumatic) s maskom za lice, za djecu mlađu od tri godine ili s usnikom za veću djecu, koristi se za primjenu lijekova u obliku stlačenih inhalata (astma pumpica), a to je oblik većine lijekova za kontrolu bolesti od djece.

Antihistaminici i intranazalni kortikosteroidi (INKS) imaju važnu ulogu u kontroli simptoma kada je u pitanju alergjska astma. 

Antigen-specifična imunoterapija u liječenju alergijske astme

• Posljednjih godina postala je dostupna alergenska imunoterapija (AIT) koja u djece s alergijskom astmom može dovesti do tolerancije određenog alergena, uz značajno smanjenje simptoma. 
• Radi se o tzv. SLIT terapiji (eng. sublingual immunotherapy) kod koje se svakodnevno tijekom duljeg vremena ispod jezika primjenjue alergenski ekstrakt peludnih alergena ili kućnih grinja, prema određenom protokolu. 
• U djece s dokazanom alergijom, ali bez dijagnoze astme, SLIT može prevenirati razvoj astme. 

Kontrola okoliša kod alergijske astme

Kontrola okoliša je vrlo važna za upravljanje alergijskom astmom kod djece.

Redovito vlažno čišćenje prostora

Uklanjanje prašine, grinja i drugih alergena i iritansa iz doma.

Prostor bez tepiha i zavjesa

Tepisi mogu zadržavati alergene, pa je bolje koristiti tvrde podove.

Hepa filteri

Korištenje hepa filtera u pročišćivačima zraka, usisavačima i klima uređajima, što smanjuje koncentracije alergena u zraku.

Izbjegavanje sredstva za čišćenje

Izbjegavanje korištenja sprejeva, sredstava za čišćenje i pranje s mirisima i sl.

Za dijete koje je alergično na grinje iz kućne prašine, dodatno se preporuča:

• korištenje antialergijskih madraca ili presvlaka za madrace, jastuka i popluna te antialergijskih presvlaka za jastuke, kako kod kuće tako i u gostima i na putovanjima
• posteljinu često mijenjati i prati na najmanje 60°C
• broj plišanih igračaka treba svesti na minimum, a one koje su nužne treba redovito održavati (pranje na najmanje 60°C ili zamrzavanje na 24-48 h u vrećici u frižideru, što uništava grinje, a nakon čega ih treba dobro istresti).
• Peludni kalendar: praćenje peludnog kalendara može pomoći u planiranju aktivnosti na otvorenom kako bi se izbjegla izloženost visokim razinama peludi. 
• Najviša razina peludi u zraku je obično prisutna u jutarnjim satima, pa treba izbjegavati otvaranje prozora. 
• Nakon izlaganja vanjskom okolišu u sezoni alergena, potrebno je promijeniti odjeću i oprati kosu.

Kada je potrebna hitna lječnička intervencija kod djece?

Kod djece s astmom važno je znati kada treba potražiti hitnu medicinsku pomoć, jer određeni simptomi mogu ukazivati na ozbiljno pogoršanje stanja, a to su:

• kratkoća daha
• dijete diše vrlo brzo i/ili otežano (vidljivo uvlačenje kože u dnu vrata, rebara ili trbuha pri disanju)
• zviždanje u plućima koje se ne poboljšava nakon inhalacije lijekova za brzo olakšanje
• isprekidani govor, pri čemu dijete može izgovoriti tek nekoliko riječi prije pauze za dah
• plavkasta boja usana ili lica
• dijete je izrazito pospano ili smušeno
• dijete se ne može hraniti ni uzimati tekućinu radi otežanog disanja.

Može li se astma izliječiti?

Astma se ne može potpuno izliječiti, ali se može jako dobro kontrolirati. Kod neke djece simptomi nestanu s godinama, osobito ako su bili blagi i uglavnom povezani s infekcijama. Druga djeca mogu imati povremene simptome, npr. samo kod prehlade ili fizičkog napora. Većina djece može živjeti normalno i aktivno uz pravilno liječenje.

Čak i ako se simptomi dugo vremena ne pojavljuju, astma se može vratiti u kasnijem periodu života (npr. u pubertetu ili odrasloj dobi).

Kvaliteta života djece s astmom

Djeca s astmom mogu živjeti sasvim normalno i biti aktivna, ako obitelj razumije bolest, prepoznaje okidače i simptome, prati plan liječenja i prilagođava tjelesnu aktivnost prema savjetu liječnika. Astma i sport idu zajedno. Sport može biti vrlo koristan za djecu s astmom jer poboljšava funkciju pluća, regulira upalu i opće zdravlje, ali je važno pridržavati se uputa liječnika, s obzirom na to da je za neku djecu fizička aktivnost okidač simptoma. 

Astma kod djece je česta kronična upalna bolest dišnog sustava koja nastaje kao reakcija na okoliš u genetski predisponirane djece. Vrlo je ozbiljna bolest koja zahtijeva pažljivo i redovito praćenje i liječenje. Ako je astma okarakterizirana kao blaga, ona i dalje zahtjeva redovito liječenje i praćenje, jer i kod blage astme može doći do teških i po život opasnih pogoršanja. 

Razumijevanje uzroka, simptoma i metoda liječenja značajno poboljšava kvalitetu života djece s astmom i smanjuje rizik od ozbiljnih i trajnih komplikacija.

Izvori:

1. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. 2024. https://ginasthma.org/2024-summary-guide/
2. Turkalj, M. i Vlašić Lončarić, Ž. (2023). Novosti u liječenju astme u djece. Liječnički vjesnik, 145 (Supp 1), 50-58. https://doi.org/10.26800/LV-145-supl1-8