Psorijaza noktiju ─ uzroci i liječenje

Psorijaza je kronična upalna bolest kože koja može zahvatiti i nokte, uzrokujući niz estetskih i funkcionalnih promjena koje mogu imati veliki utjecaj na kvalitetu života oboljelih. Psorijaza noktiju često je zanemarena ili pogrešno dijagnosticirana, a može biti izazovna za liječenje. Može se pojaviti u svakoj životnoj dobi, češće u odraslih osoba. 

Što je psorijaza noktiju?

Psorijaza noktiju (nokatna psorijaza) je oblik psorijaze koji zahvaća nokatnu ploču, ležište nokta ili matriks nokta. Psorijaza noktiju se javlja kod otprilike 50% osoba koje već imaju psorijazu kože, a kod osoba s psorijatičnim artritisom taj broj može porasti i do 80–90 %. Psorijaza na noktima može se pojaviti i bez drugih kožnih promjena, što dodatno otežava dijagnozu.

Kako izgleda psorijaza noktiju?

Psorijaza na noktima može izgledati vrlo različito – od sitnih promjena koje nalikuju oštećenju nokta do izraženih deformacija koje zahvaćaju cijelu ploču nokta. Slike ispod prikazuju kako ti znakovi mogu izgledati u praksi. No, da bismo razumjeli promjene koje se događaju kod psorijaze noktiju, korisno je prvo poznavati osnovnu građu nokta.  Nokat se sastoji od nekoliko dijelova:

• nokatna ploča – tvrdi, rožnati dio nokta koji vidimo izvana
• nokatna matrica (matriks nokta) – nalazi se ispod kožice na bazi nokta i odgovorna je za stvaranje nokta
• ležište nokta (nokatno ležište) – tkivo ispod nokatne ploče
• kožica (kutikula) – tanka koža koja štiti područje između ploče i matriksa nokta

Psorijaza može zahvatiti bilo koji od dijelova nokta, a izgled noktiju varira ovisno o tome koji je dio pogođen. Može biti zahvaćen jedan, veći broj ili svi nokti. Neki od najčešćih znakova psorijaze noktiju uključuju:

• točkasta udubljenja na površini nokta (pitting)
• sitne rupice ili udubljenja na površini nokta
• nokat izgleda kao da ga je netko lagano bockao iglicom
• točkasta udubljenja na noktima nastaju kada psorijaza zahvati matriks nokta, mjesto gdje se nokat stvara
• promjene boje nokta, diskoloracije
• žućkaste ili smećkaste mrlje ispod nokta, poznate kao “uljno mrljanje“
• nokti izgledaju kao da je kap ulja pala ispod nokta
• diskoloracije nokta nastaju kada psorijaza zahvati ležište nokta (područje ispod nokatne ploče)
• oniholiza
• nokatna ploča se odvaja od ležišta nokta, pri čemu ispod nokta ostaje zrak i on izgleda bijelo ili sivo
• oniholiza najčešće počinje od vrha prema bazi nokta
• psorijaza kod oniholize zahvaća ležište nokta
• zadebljanje nokta
• nokat postaje zadebljan, čvrst i teško ga je rezati
• zadebljanje nokta nastaje kada psorijaza zahvaća ležište nokta
• rožnate mase (zadebljanja koža) se nakuplja ispod ploče nokta, što se stručno naziva subungvalna hiperkeratoza.
• krhkost i lomljivost
• nokti postaju tanki, lomljivi, lako pucaju ili se listaju
• mogu izgledati suho i oštećeno
• psorijaza ovdje najčešće zahvaća nokatnu ploču
• promjene oblika
• nokti mogu postati nepravilno zakrivljeni, valoviti ili deformirani
• promjene nokta dolaze iz matriksa nokta, mjesta gdje se nokat stvara.

Zašto se javlja psorijaza noktiju?

Psorijaza na noktima, kao i kožna psorijaza nastaje kao posljedica nasljedne predispozicije, poremećaja imunološkog odgovora i okolišnih čimbenika.

Nasljedna predispozicija

Psorijatični nokti, kao i psorijaza kože se češće javlja u nekim obiteljima što govori u prilog nasljedne sklonosti za razvoj bolesti. 

Poremećaj imunološkog odgovora

Kod psorijaze, imunološki sustav pogrešno „napada“ vlastite stanice kože i nokta, potičući prebrzi rast stanica kože i nokta, pri čemu dolazi do nakupljanja stanica i upale.

Okolišni čimbenici

Okolišni čimbenici odnose se na:

• stresne životne situacije
• u stresu tijelo oslobađa određene hormone koji mogu utjecati na rad imunološkog sustava
• u osoba s nasljednom predispozicijom za psorijazu, stres može biti pokretač upalnog odgovora
• infekcije
• posebno one uzrokovane streptokoknim bakterijama (npr. gnojna angina ili perianalna streptokokna infekcija) mogu biti okidači psorijaze
• ozljede noktiju
• ozljede ili traume nokta, poput udarca ili na primjer, sitne, ponavljanje traume nokta pri manikuri mogu potaknuti razvoj psorijaze na mjestu ozljede – ovaj fenomen, poznat kao Koebnerov fenomen, odnosi se na situaciju gdje se psorijatične promjene pojavljuju na koži ili noktima nakon traume, ozljede ili oštećenja
• lijekove
• neki lijekovi mogu aktivirati ili pogoršati psorijazu kod osoba s nasljednom sklonosti psorijazi, a lijekovi poput beta-blokatora, litija, antimalarici poznati su pokretači psorijaze u osoba s nasljednom predispozicijom
• nagli prekid kortikosteroidne terapije može dovesti do pogoršanja psorijaze
• hormonalne promjene i drugi čimbenici iz okoliša
• promjene u razini hormona tijekom puberteta, trudnoće ili menopauze mogu utjecati na razvoj psorijaze, dok drugi vanjski čimbenici, kao što je izlaganje kemikalijama ili konzumacija alkohola mogu djelovati kao okidači.

Kako liječiti psorijazu noktiju?

Liječenje psorijaze noktiju može biti zahtjevno i dugotrajno. Ne postoji idealna krema za psorijazu noktiju. Terapija ovisi o lokalizaciji i proširenosti psorijaze, te udruženosti drugih bolesti uz psorijazu poput psorijatičnog artritisa. Lijek za psorijazu noktiju može biti primijenjen:

• lokalno 
• sistemski.

Lokalna terapija

Lokalno liječenje znači da se lijek nanosi izravno na nokat ili područje oko nokta. Lokalno liječenje se može primijeniti kad su promjene blage do umjerene i kada nije zahvaćen veći broj noktiju. Liječenje traje više mjeseci (obično dok ne izraste zdrav nokat) i provodi se prema preporuci liječnika. Lokalna terapija uključuje sljedeću terapiju:

• lokalna kortikosteroidna terapija – tanki sloj kortikosteroidne kreme, masti ili losiona nanosi se 1-2 puta dnevno na nokat i nokatni matriks (na korijen nokta ispod kožice) prema preporuci liječnika
• analozi vitamina D (npr. kalcipotriol) – lijekovi koji reguliraju rast stanica kože i nokta, često se koriste zajedno s lokalnom kortikosteroidnom terapijom, a nanose se 1 do 2 puta dnevno na nokatnu ploču i matriks nokta
• derivat vitamina A, tazaroten – usporava stvaranje novih stanica i smanjuje zadebljanje nokta; nanosi se jednom dnevno na nokatnu ploču i matricu nokta, a budući da derivat vitamin A često izaziva iritaciju, može se koristiti u kombinaciji s lokalnim kortikosteroidima
• keratolitici (npr. salicilna kiselina) – bblagi piling koji omekšava i uklanja zadebljanu kožu i rožnate naslage; savjetuje se nanositi ispod nokta gdje se nakuplja zadebljana masa (hiperkeratoza), a pomaže drugim lijekovima da bolje prodru kroz nokat
• lak za nokte za psorijazu, kreme, masti ili gelovi za njegu nokatne ploče i okolne kože – sadrže hranjive sastojke koje jačaju nokatnu ploču i vlaže okolnu kožu, formiraju zaštitni sloj preko nokta, čime smanjuju lomljivost i listanje nokta. 

Sistemska terapija

Ukoliko je lokalna terapija neučinkovita, a psorijaza nokta ima veliki utjecaj na kvalitetu života, liječnik može preporučiti sistemsku terapiju. Sistemska terapija može imati potencijalne nuspojave i zato su potrebne redovite kontrole krvi. Sistemsko liječenje se provodi isključivo pod nadzorom liječnika specijaliste dermatologa. Lijek se može uzeti putem tableta, kapsula ili injekcija. Sistemska terapija psorijaze na noktima uključuje:

• Klasična imunosupresivna sistemska terapija
• Metotreksat  usporava razmnožavanje stanica kože i noktiju. Najčešće se primjenjuje jednom tjedno (oralno ili injekcijom). Potrebna je redovita kontrola krvi (krvna slika, jetra, bubrezi).
• Ciklosporin je drugi najčešće korišten imunosupresivni lijek u liječenju psorijaze. Djeluje brzo i snažno, ali koristi se kraće vrijeme zbog mogućih nuspojava. Kontrola krvne slike, krvnog tlaka i bubrega je nužna tijekom terapije.
• Sistemska neimunosupresivna terapija
• Sistemski retinoidi, acitretin utječe na rast stanica kože i nokta. Terapija se ne preporučuje u žena generativne dobi (acitretin je teratogen i dugo se zadržava u tijelu te se ne smije uzimati i do 3 godine prije trudnoće).
• Biološka terapija (tzv. pametni lijekovi)
• biološka terapija je ciljana terapija, lijekovi su precizno dizajnirani da blokiraju samo one dijelove imunološkog sustava koji su odgovorni za nastajanje bolesti
• lijekovi blokiraju određene signalne molekule (poput TNF-alfa, IL-17, IL-23 i druge) koje uzrokuju upalu i oštećenje tkiva
• djeluju ciljano pa obično imaju manje nuspojava od klasičnih imunosupresiva
• većina se daje injekcijom pod kožu (potkožno), obično u razmacima od 2 tjedna do čak 3 mjeseca
• neke lijekove pacijenti primjenjuju sami kod kuće, uz edukaciju
• primjeri bioloških lijekova su: adalimumab, ustekinumab, secukinumab, ixekizumab, guselkumab i drugi
• prednosti biološke terapije jest da je vrlo učinkovita kod teške psorijaze noktiju, čak i ako su prethodni lijekovi bili neučinkoviti; djeluju i na kožu i zglobove, ako je prisutna psorijatična bolest zglobova (artritis)
• cijena ovih lijekova je visoka, no većina ih je dostupna preko HZZO-a za pacijente koji ispunjavaju kriterije za njihovu primjenu.  

Psorijaza noktiju je česta, ali često neprepoznata manifestacija psorijaze koja može znatno utjecati na svakodnevne aktivnosti i kvalitetu života oboljele osobe. Psorijaza na noktima se može javiti u svakoj životnoj dobi. Pravovremena dijagnoza i individualno prilagođena terapija ključni su za uspješno liječenje.