Jedan od najčešćih uzroka posjeta ginekologu u žena reproduktivne dobi je abnormalni vaginalni iscjedak. Glavni krivac za to je uglavnom stanje koje nazivamo bakterijska vaginoza. Osim smetnji koje može uzrokovati, poput neugodnog mirisa vaginalnog iscjetka te blaže nadraženosti ili svrbeža u rodnici, bakterijska vaginoza olakšava i prijemčivost nekih bakterija i virusa koje se prenose spolnim putem, kao što su HPV, HIV, HSV, gonoreja ili klamidija.
Iako simptomi bakterijske vaginoze ne moraju uvijek biti jako izraženi, postoje stanja poput trudnoće i pripreme za ginekološki operativnih zahvat, kada ju je važno prepoznati i liječiti, kako ne bi došlo do ozbiljnijih komplikacija.
Što je bakterijska vaginoza?
Bakterijska vaginoza je stanje poremećene vaginalne flore, kada u rodnici umjesto „dobrih“ bakterija koje proizvode mliječnu kiselinu, a koje nazivamo laktobacili, počinju dominirati druge, anaerobne bakterije, primarno Gardnerela vaginalis i Atopobium vagine. Gardnerela vaginalis je i u normalnim uvjetima prisutna na sluznici vagine i debelog crijeva, ali je u balansu s različitim sojevima laktobacila. Laktobacili stvaranjem mliječne kiseline i hidrogen peroksida održavaju odgovarajuću kiselost u rodnici, te na taj način sprečavanju naseljavanje i razmnožavanje potencijalno štetnih virusa i bakterija.
Nasuprot tome, Gardnerela vaginalis luči sukcinate i zajedno s Atopobiumom vagine stvara biofilm, sloj na sluznici rodnice koji olakšava rast i razmnožavanje drugih anaerobnih bakterijskih vrsta.
Zanimljivo je da bakterijska vaginoza nije tipična upala rodnice, već samo disbalans u ravnoteži bakterijske flore vagine.
Što uzrokuje bakterijsku vaginozu?
Bakterijska vaginoza nije tipična spolno prenosiva bolest te se može javiti i u djevojaka koje još nisu stupile u spolne odnose. Iako se broj i promjena spolnih partnera ipak u mnogim studijama povezuju s povećanim rizikom za bakterijsku vaginozu, smatra se da na promjenu u vrsti i količini laktobacila i posljedičnu dominaciju anaerobnih bakterija u rodnici mogu i utjecati različita stanja u organizmu poput:
- promjene spolnog partnera
- promjene u prehrani – neka istraživanja pokazuju da prehrana s visokim udjelom masnoća povećava učestalost bakterijske vaginoze, dok je s druge strane prehrana bogata folatima, vitaminom E, kalcijem i vlaknima, smanjuje
- prekomjernog stresa
- promjene spolnog partnera
- pretjeranog ispiranja rodnice
- prisutnosti ostalih spolno prenosivih bolesti
- pušenja
- dugotrajnih nepravilnih krvarenja
- prekomjerne tjelesne težine – usporedbom skupine žena s različitim indeksima tjelesne težine (engl. Body Mass Indeks, BMI), pokazalo se da žene s BMI-om višim od 25 kg/m2 imaju veću učestalost bakterijske vaginoze nego one s manjom tjelesnom težinom.
Simptomi bakterijske vaginoze
Simptomi bakterijske vaginoze mogu biti:
- nikakvi – simptomi bakterijske vaginoze ne moraju uvijek biti izraženi. Štoviše, u 50-75% slučajeva žene s bakterijskom vaginozom neće imati nikakvih smetnji
- bijelo-sivkasti vaginalni iscjedak neugodnog mirisa „kao po ribi“ – anaerobne bakterije koje u ovom stanju stvaraju amine, spojeve odgovorne za ovaj neugodan miris. Miris obično bude izraženiji nakon spolnog odnosa ili tijekom menstruacije
- rjeđe nadraženost ili svrbež nakon spolnog odnosa (obično nisu jako izraženi)
Dijagnoza bakterijske vaginoze
Bakterijsku vaginozu dijagnosticira ginekolog prilikom ginekološkog pregleda u spekulima, a klinički znakovi upale (crvenilo, bolnost ili svrbež) su pritom najčešće odsutni. Ako i oni postoje, uglavnom se radi o miješanoj vaginalnoj infekciji.
Za potvrdu dijagnoze danas postoji više mogućnosti, ovisno o njihovoj dostupnosti – od korištenja kliničkih laboratorijskih testova do mikroskopiranja cervikalnog iscjetka i određivanja kiselosti rodnice (pH).
U Hrvatskoj se najčešće koriste Amselovi kriteriji. Za postavljanje dijagnoze u premenopauzalnih žena moraju biti zadovoljena 3 od 4 kriterija:
- homogeni bijelo-sivkasti iscjedak koji oblaže zidove rodnice
- vaginalni PH > 4.5 (smanjena kiselost rodnice)
- miris po ribi pri izvođenju aminskog testa (dodavanje 10% KOH nativnom preparatu)
- mikroskopski nalaz tipičnih „clue cell“ stanica (epitelne stanice okružene mnoštvom sitnih bakterija). Kod izolirane bakterijske vaginoze izostaje klasični upalni odgovor — povećani broj leukocita će na mikroskopskom preparatu biti prisutan samo uz prisutnost drugih bakterija i virusa.
Važno je znati i da PAPA test NIJE pouzdana metoda za dijagnosticiranje bakterijske vaginoze. Ako se označi postojanje Gardnerelle vaginalis na citološkom nalazu, važno je provjeriti postoji li simptomi ili ne. Ako simptomi postoje, potrebno je provesti testiranje po gore navedenim kriterijima. Liječenje asimptomatskih slučajeva ne provodi se rutinski ( osim u specifičnim situacijama kao što su trudnoća i planiranje ginekološkog operativnog zahvata).
Liječenje bakterijske vaginoze
Bakterijsku vaginozu treba liječiti ako postoje simptomi
Kada se radi o ženama bez simptoma, liječenje je potrebno ako se planira ginekološki operativni zahvat (kako bi se smanjila vjerojatnost postoperativnih infekcija) te u trudnoći (kako bi se smanjio rizik prijevremenog poroda).
Liječenje se provodi peroralno (tabletama) ili vaginalno (krema ili vaginalete). Danas postoji više terapijskih mogućnosti koje uključuju antibiotike (derivate 5-nitroimidazola kao što su metronidazol, ornidazol i tinidazol, te klindamicin) ili antiseptike, a duljina trajanja i odabir terapije ovisi o težini simptoma, ali i o individualnim karakteristikama pacijenta (alergije, prethodna učinkovitost lijeka, ostala terapija koju koristi, sklonost određenom načinu primjene lijeka).
Partnera u većini slučajeva nije potrebno liječiti
Partnera u većini slučajeva nije potrebno liječiti, ali je za vrijeme korištenja terapije preporučena inkontinencija ili korištenje kondoma.
Stvaranje biofilma, kompaktnog sloja međusobno povezanih bakterija na sluznici vagine može otežati antimikrobno liječenje bakterijske vaginoze i uzrokovati ponovnu pojavu smetnji nakon provedene terapije.
Ako smetnje ne nestanu nakon liječenja, treba se javiti ginekologu radi provjere radi li se o perzistirajućoj bakterijskoj vaginozi ili o drugoj infekciji.
Povrat simptoma
Treba imati na umu da će često, u otprilike 30% pacijentica nakon izliječene bakterijske vaginoze nakon 3 mjeseca doći do rekurencije, odnosno ponovne pojave simptoma, a u 50% pacijentica to će se desiti unutar 12 mjeseci.
Kako prevenirati bakterijsku vaginozu?
S obzirom na to da nije do kraja razjašnjeno zbog čega se javlja bakterijska vaginoza, nema jasnih preporuka kako je sigurno izbjeći. Činjenica je da sve što utječe na poremećaj bakterijske ravnoteže u rodnici ili podizanje idealnog pH rodnice može dovesti do bakterijske vaginoze pa je preporučljivo:
- odgovorno se spolno ponašati – manji broj seksualnih partnera i korištenje kondoma za prevenciju spolno prenosivih bolesti
- u prehrani unositi dovoljno fermentiranih namirnica i probiotika
- održavati niski pH rodnice povremenim korištenjem vaginalnih preparata koji dovode do spuštanja pH rodnice
- izbjegavati pretjerano ispiranje rodnice, a u svakodnevnoj higijeni koristiti običnu vodu ili provjerene preparate za intimnu njegu (pH 3.8-4.5)
- nositi pamučno donje rublje
- kod suhoće analnog područja, namazati isto masnom kremom ili vazelinom prije defekacije kao bi se što manje mikroba zadržalo na koži analnog područja i posljedično migriralo u vaginu.
Bakterijska vaginoza u trudnoći
Bakterijska se vaginoza u trudnoći liječi kako ne bi došlo do komplikacija koje uključuju upalu plodovih ovoja, s posljedičnim pobačajem ili prijevremenim porodom.
Liječenje se provodi peroralno ili vaginalno, prema sličnom režimu kao kod žena koje nisu trudne.
S obzirom na to da u trudnoći uvijek postoji strah od utjecaja korištenih lijekova na plod, vrlo učinkoviti antibiotik metronidazol koji prelazi posteljicu često se izbjegavao primjenjivati u prvom trimestru trudnoće radi potencijalnog teratogenog učinka na plod. Provedene meta-analize i opservacijske studije nisu, međutim, pokazale takvu povezanost pa Američki centar za kontrolu i prevenciju bolesti (engl. Centers for disease and Control prevention, CDC) od 2021. godine u svojim smjernicama dopušta korištenje metronidazola i u 1. trimestru trudnoće. Svjetska zdravstvena organizacija još uvijek preporuča oprez kod korištenja metronidazola, ali samo u 1. trimestru trudnoće.
Bakterijska vaginoza označava disbiozu, odnosno poremećaj u bakterijskoj ravnoteži rodnice karakteriziran smanjenim brojem „dobrih bakterija“ — laktobacila i prerastanjem anaerobnih bakterija, primarno Gardnerelle vaginalis, koja i inače obitava u našem organizmu. Javlja se u žena reproduktivne dobi, a u velikom broju slučajeva neće imati simptoma ili će se očitovati blagim smetnjama, primarno bijelo-sivkastim iscjetkom neugodnog mirisa i tek tada je treba liječiti.
Neliječena bakterijska vaginoza povećava rizik za stjecanje spolno prenosivih bolesti, ali ne treba zaboraviti da je u prevenciji spolno prenosivih bolesti primarno spolno odgovorno ponašanje i korištenje prezervativa. Posebno je važno bakterijsku vaginozu prepoznati i liječiti prije planiranih ginekoloških operativnih zahvata, da ne bi došlo do upalne bolesti zdjelice, te u trudnoći.
