Konvulzije kod djece i beba - Što su i kako ih prepoznati?

Konvulzije predstavljaju nagli i neočekivani događaj ili napadaj koji dovodi do privremenih promjena u pokretanju, osjećanju, ponašanju ili stanju svijesti. Konvulzije uglavnom traju kratko te same od sebe prestaju unutar nekoliko minuta, a uzrokovane su abnormalnim električnim aktivnostima u mozgu. 

Mogući uzroci konvulzija

Konvulzije se mogu očitovati na različite načine, ovisno o tome u kojem dijelu mozga se javila abnormalna ekektrokemijska aktivnost. Brojne bolesti, stanja i ozljede uzrokuju konvulzije u djece, a uglavnom se radi o sljedećim stanjima:  

• ozljede glave
• nedonošenost (npr. oštećenje tkiva mozga radi prijevremenog rođenja)
• porođajna trauma (npr. oštećenje mozga uzrokovano nedostatkom kisika)
• urođena stanja (npr. razvojne anomalije mozga ili određeni sindromi)
• trovanja (npr. dušićni monoksid, pojedini pesticidi, otrovi za štakore)
• febrilne konvulzije u tijeku virusne infekcije (npr. humani herpes virus 6, virus influence tip A, virusi parainfluence i adenovirusi)
• infekcija središnjeg živčanog sustava (npr. meningitis ili encefalitis)
• majčine bolesti tijekom trudnoće (npr. infekcije)
• metabolički poremećaji (npr. hipoglikemija)
• biokemijski disbalansi (npr. dehidracija ili manjak kalcija i magnezija u krvi)
• nasljedna stanja (npr. nasljedne febrilne konvulzije)
• epilepsija
• tumori mozga
• moždani udar
• alkohol i droge
• predoziranje nikotinom (npr. putem elektronskih cigareta — “vejpanjem” ili putem nikotinskih vrećica)
• lijekovi (npr. lijekovi za ADHD kao što je metilfenidat i antidepresivi kao što je bupropion).

Ponekad su konvulzije uzrokovane kombinacijom više različitih čimbenika. Unatoč modernoj dijagnostici i zalaganju liječnika, vrlo često se dogodi da se pravi uzrok konvulzija jednostavno ne može utvrditi. 

Simptomi konvulzija

Dijete može imati različite simptome, ovisno o vrsti konvulzija, odnosno o dijelu mozga u kojemu se javlja abnormalna električna aktivnost koja uzrokuje konvuzlije. 

Tipični simptomi konvulzija

Određene vrste konvuzija se lako prepoznaju jer su praćene tipičnim simptomima konvulzija kao što su:

• trzajevi
• grčenje čitavog tijela ili 
• privremeni gubitak svijesti. 

Suptilni simptomi konvulzija

Međutim, postoje i druge, suptilnije vrste konvulzija koje su potpuno drugačije i nemaju tako jasne vanjske znakove:

• naglo zaustavljanje aktivnosti i sanjarenje
• vizualna halucinacija ili 
• trenutak u kojemu osoba osjeća vrlo intenzivnu emociju.

Tipične vrste konvulzija

Osnovna podjela konvulzija je prema karakteristikama samog napadaja, odnosno prema opsežnosti električnih promjena u mozgu. Konvulzije ugrubo dijelimo na generalizrane i parcijalne konvulzije. 

Generalizirane konvulzije

Dvije najčešće vrste generalizranih konvulzija jesu: 

• motorni generalizirani toničko-klonički napadaj (grand mal)
• nemotorni napadaji ili apsans napadaji (petit mal).

Motorni generalizirani toničko-klonički napadaj (grand mal)

Ova vrsta generaliziranog napadaja uključuje čitavo tijelo. Napadaj obično počinje na obje strane mozga istovremeno, no može početi na jednoj i proširiti se na drugu. 

To su najdramatičniji oblici napadaja jer nakon početnog grčenja tijela i pada, uzrokuju brze ritmične, nekontrolirane, ponekad i vrlo agresivne pokrete trzanja rukama i nogama, često uz gubitak svijesti. Dijete može zagristi jezik ili obraz, što će dovesti do pojave krvi na ustima, a moguć je i gubitak kontrole nad mjehurom i crijevima. 

Ovakvi napadaji, iako su vrlo dramatični, uglavnom traju svega nekoliko minuta i prestaju sami od sebe. To je tipično kako izgledaju febrilne konvulzije. 

Smatra se da će čak 5% djece tijekom djetinjstva imati jedan generalizirani toničko-klonički napadaj. To ne znači da će svako dijete koje je jednom imalo napadaj, razviti epilepsiju. 

Nemotorni napadaji ili apsans napadaji (petit mal)

Dolazi do kratkotrajne promjene stanja svijesti, pri čemu dijete naglo prekine aktivnost i zagleda se, u principu ne mijenjajući položaj tijela. Moguće je primjetiti trzajeve mišića lica ili kratkotrajno brzo treptanje. 

Napadaj traje oko 30 sekundi, a nakon što završi, dijete se vraća prethodnoj aktivnosti bez da bude svjesno napadaja. Napadaji se javljaju više puta kroz dan, a najčešće se javljaju u dobi 4-12 godina. 

Parcijalne konvulzije

Ova vrsta konvulzija nastaje kada se abnormalna električna aktivnost javi lokalizirano, na jednom dijelu mozga. 

Tijekom parcijanog napadaja dijete može biti zbunjeno, a može doći i do poremećaja stanja svijesti. Dijete može imati nasumične ponavljajuće nesvrsishodne radnje kao što su pokreti trljanja ili okretanja rukama, hodanje u krug i sl. Konvulzije traju 1-2 minute. Tijekom takvog složenijeg parcijalnog napadaja dijete je uglavnom nesvjesno svoje okoline i često ne može pričati normalno. 

Parcijalni napadaji mogu biti i jednostavniji, bez promjene svijesti, pri čemu je dijete potpuno svjesno svega što se događa. Takvi parcijalni napadaji mogu uključivati trzanje dijelovima tijela ili pak osjetilne promjene kao što su osjećaj mirisa ili trnaca u jednom dijelu tijela. Dijete kao parcijalni napadaj može imati nagli osjećaj ljutnje ili straha. Moguća je pojava vidnih ili slušnih halucinacija.

Parcijalni napadaj može početi u jednom dijelu mozga, potom se proširiti na obje strane, a ponekad napadaj koji je počeo kao parcijalni na kraju može imati obilježja klasičnog generaliziranog napadaja sa toničko-kloničkim grčevima i gubitkom svijesti. 

Dijagnoza konvulzija

Nakon što je dijete imalo konvulzije, ispravna dijagnoza uvelike ovisi o opažanjima i opisu karakteristika konvulzija od strane osoba koje su bile uz dijete tijekom i nakon samog napadaja. 

Prilikom razgovora s liječnikom, budite spremni odgovoriti na brojna pitanja o samom napadaju: 

• Kada je napadaj započeo i koliko je dugo trajao?
• Gdje u tijelu je napadaj počeo? (ruke, moge, oči?)
• Je li napadaj ostao u tom dijelu tijela ili se pomaknuo na druge dijelove?
• Kakav tip pokreta ste vidjeli (nagli trzajevi, gubitak tonusa, ukočenost)?
• Je li dijete izgubilo svijest?
• Jeste li primijetili još nešto neobično?
• Sumnjate li na nešto što je moglo potaknuti konvulzije kod djeteta (povišena temperatura, osip, ozljeda glave, uzimanje novog lijeka, izlaganje drogama, nikotinu i sl.)

Dijagnostički proces obuhvaća sljedeće korake: 

1. anamnezu — u otkrivanju uzroka konvulzija liječnički tim će se najprije poslužiti detaljnim uvidom u dosadašnje bolesti, stanja, navike i ponašanje djeteta kako bi se utvrdili čimbenici rizika koji su mogli dovesti do napadaja
2. klinički status  — nakon anamneze dijete će biti detaljno pregledano kako bi se utvrdilo ima li znakova npr. razvojnog zaostajanja, ozljeda ili infekcija (npr. ukočen vrat, potkožna krvarenja) te ima li neuroloških simptoma i ispada (npr. iritabilnost, poremećaj svijesti)
3. nakon toga se pristupa dijagnostičkoj obradi — vrsta pretraga i opseg obrade određuju se indivudualno za svako dijete, a najčešće koriste sljedeće pretrage: 

• hematološka i biokemijska analiza krvi
• zapis električne aktivnosti mozga, EEG (elektroencefalogram) koji može otkriti dijelove mozga iznad kojih postoji patološka električna aktivnost
• metode oslikavanja mozga kao što su kompjutorska tomografija (CT) i magnetska rezonancija (MRI) koje mogu otkriti stare ožiljke u moždanom tkivu, krvarenja, malformacije i tumorske mase
• toksikološka analiza kojom se otkrivaju droge, otrovi i lijekovi
• mikrobiološka analiza krvi i obrisaka sluznica u slučaju sumnje na infekciju
• lumbalna punkcija koja daje vrijedne informacije o tlaku unutar središnjeg živčanog sustava te omogućuje prikupljanje likvora za analizu na infekcije i neka druga rijetka stanja. Lumbalna punkcija se u pravilu radi kod svih beba s prvim konvulzijama u prvih 6 mjeseci života te, neovisno o dobi, kod sumnje na infekciju ili upalnu bolest središnjeg živčanog sustava. 
• genetska analiza u slučaju sumnje na pojedine rijetke metaboličke bolesti ili na epilepsiju. 

Konvulzije kod djece i beba

Osim prema karakteristikama samog napadaja na parcijalne i generalizirane, konvulzije se mogu podijeliti na febrilne i afebrilne konvulzije, što je vrlo važno za one kod djece.

Febrilne konvulzije 

Febrilne konvulzije su najčešće konvulzije male djece, a javljaju se u 2-4% djece, češće u djece muškog spola. 

Febrilne konvulzije kod djece se tipično javljaju uz uobičajene virusne infekcije koje uzrokuju povišenu temperaturu kod djece, a to su respiratorne infekcije gornjeg dišnog sustava, uz osipnu bolest rozeolu (tkz. šesta bolest) te uz akutnu upalu srednjeg uha. 

Razlikujemo 2 vrste febrilnih konvulzija:

• jednostavne febrilne konvulzije
• složene febrilne konvulzije.

Jednostavne febrilne konvulzije

To su najčešće febrilne konvulzije kod djece i beba i one i imaju sljedeća obilježja: 

• javljaju se dobi 6 – 60 mjeseci života
• javljaju se kao jedna izolirana epizoda tijekom akutne virusne febrilne bolesti
• napadaj je generaliziranog tipa s grčenjem mišića, a potom trzanjem mišića s obje strane tijela te gubitkom svijesti
• napadaj traje kraće od 15 min.

Dijete nakon napadaja ne pokazuje neurološka odstupanja, osim što može biti umornije, a kliničkom slikom dominira osnovna virusna infekcija.

Kliničko iskustvo širom svijeta dovelo je do konsenzusa da u najvećem broju djece s jednostavnim febrilnim konvulzijama, nakon epizode konvulzija, nikakva dodatna dijagnostička obrada nije potrebna. 

Rizik za ponavljanje jednostavnih febrilnih konvulzija nije ništa veći od rizika u općoj populaciji, dakle u populaciji djece koja ranije nisu imala febrilne konvulzije. 

Nemoguće je predvidjeti i spriječiti pojavu febrilnih konvulzija kod djece. Snižavanje povišene temperature nema utjecaja na pojavu febrilnih konvulzija. 

Složene febrilne konvulzije

Ako febrilne konvulzije kod djece imaju drugačije karakteristike od onih kod ranije opisanih zovemo složene febrilne konvulzije:

• ako se javljaju u većeg djeteta
• ako imaju obilježja parcijalnog napadaja
• ako se ponavljaju
• ako traju dulje od 15 minuta
• ako dijete nakon napadaja nije potpuno urednog neurološkog statusa. 

U svakom slučaju složenih febrilnih konvulzija, potrebna je daljnja dijagnostička obrada te neurološko praćenje. Mali dio djece s atipičnim febrilnih konvulzijama će s vremenom ipak dobiti dijagnozu epilepsije. 

Afebrilne konvulzije

Afebrilne konvulzije su konvulzije kod djece koje su nastale u stanju bez povišene temperature. Prema karakteristikama konvulzije bez temperature mogu biti bilo kojeg tipa, generalizirane ili parcijalne, ovisno o uzroku. U svakom slučaju, prve konvulzije u djeteta bez povišene temperature zahtijevaju opsežnu dijagnostičku obradu kako bi se otkrio njihov uzrok i kako bi se započelo liječenje, ako je to potrebno.  

Kako prepoznati konvulzije kod djece?

Neki od znakova koji upućuju na to da dijete ima konvuzije jesu: 

• ukočen pogled 
• tremor, grčenje tijela ili pokreti trzanja rukama ili nogama
• ukočenost tijela
• gubitak tonusa tijela, odnosno nagli pad bez očitog razloga
• gubitak svijesti
• poremećaj disanja sa stankom u disanju praćenom uzdisanjem
• gubitak kontrole nad mjehurom ili crijevima
• povraćanje
• pjena na ustima
• ugriz jezika ili obraza
• odsutnost, bez reakcije na okolinu
• zbunjenost ili osjećaj kao da je osoba u magli
• ekstremna pospanost
• klimanje glavom ili neobični pokreti rukama
• periodi brzog treptanja i ukočenog pogleda
• promjene u vidnom polju
• promjene u govoru.

Kako prepoznati konvulzije kod beba?

Konvulzije kod beba, osim ranije opisanih simptoma konvulzija, mogu imati i neka druga obilježja specifična za dob, a u toj dobi je najvažnije spomenuti infantilne spazme. 

Infantilni spazmi

Infantilni spazmi su rijetka, ali vrlo važna vrsta konvulzija koja se javlja u djece do 2. godine, a najčešće u 4.-7. mjesecu života. Potrebno ih je što ranje prepoznati, s obzirom na to da mogu biti manifestacija određenih bolesti koje je potrebno što ranije dijagnosticirati i liječiti kako bi posljedice na razvoj djeteta bile što manje. 

Same konvulzije tipa infantilnih spazama su kratkotrajne, traju 1-2 sekunde, a često se javljaju u serijama jedna za drugom, pri čemu serije traju nekoliko minuta.

Obilježja infantilnih spazama mogu biti: 

• glava se spušta prema bradi, ruke se šire, a koljena se primiču tijelu
• glava se zabacuje natrag, a ruke i noge se izravnavaju
• diskretni pokreti u vratu ili drugim dijelovima, kao što je širenje očiju i rolanje očiju prema gore
• napadaji se tipično javljaju odmah nakon buđenja
• dijete se može zagledavati i nakon završetka serije napadaja rasplakati.

Ako u dojenčeta ili malog djeteta primjetite pokrete koji su slični opisanima kod infantilnih spazama, pokušajte ih snimiti te odmah obavijestite svog liječnika. Osim toga, važno je znati da se kod dojenčadi i male djece ponekada znaju javiti pokreti tijela koji izgledaju dramatično i izgledaju poput konvulzija, a da se uopće ne radi o konvulzijama. 

Smatra se da će čak 25% potpuno zdrave djece imati neki od nekonvulzivnih događaja, kao i čak 60% dojenčadi koja se upućuju na neuropedijatrijsku procjenu radi evaluacije konvulzija. Takvi događaji se nazivaju nekonvulzivni paroksizmalni događaji, a neki od njih jesu: 

1. benigni miokloni trzajevi novorođenčeta/dojenčeta u spavanju — javljaju se isključivo u spavanju kada dolazi do pojedinačnih ili ponavljajućih trzajeva mišićnih skupina koji mogu biti u serijama i trajati više minuta. Mogu biti tako intenzivni da dijete bude iz sna. Pogoršava ih pokušaj obuzdavanja ruku i nogu. Nestaju po buđenju, a traju oko 3-4 mjeseca od prve pojave
2. benigni mioklonus dojenčeta — radi se o naglim trzajevima ruku i nogu  od tijela ili prema tijelu, dijelom poput infantilnih spazama. Javlja se u dobi 3-15 mjeseci i spontano iščezava 3 mjeseca od početka, a u pravilu nestaje do 2. godine života
3. respiratorne afektivne krize — dijete u plaču ostaje bez zraka, poplavi, a ako epizoda traje dulje od 10 sekundi, ono omlohavi i izgubi svijest. Ako manjak kisika potraje još duže, može doći do izvijanja, grčenja i trzanja ekstremitetima, što rijetko može prerasti u pravi generalizirani toničko-klonički napadaj. Respiratorne afektivne krize su relativno česte i javljaju se u 4,6% dojenčadi, a mogu trajati sve do predškolske dobi
4. sindrom gastroezofagealnog refluksa — dojenčad koja ima jaki refluks često je u prvim mjesecima života nezadovoljna i ima pokrete izvijanja, što može izgledati kao konvulzivni napadaj s izvijanjem trupa prema natrag uz zabacivanje glavice. Navedeni pokreti javljaju se nakon hranjenja. Simptomi se mogu olakšati mehaničkim mjerama, a u slučaju sumnje na alergiju na proteine kravljeg mlijeka, i promjenom prehrane. Ako su simptomi praćeni povraćanjem i slabim dobivanjem na težini, potrebna je evaluacija gastroenterologa.

Kod djece s opisanim nekonvulzivnim paroksizmalnim događajima EEG zapis je tijekom i nakon napadaju uredan, a sa vremenom, kako dolazi do sazrijevanja, ti događaji spontano iščezavaju. 

Kako pomoći djetetu i bebi prilikom konvulzija?

Pokušajte ostati smireni. Bilo bi dobro pogledati na sat kako biste mogli reći koliko je dugo napadaj trajao. Dozovite pomoć, ali ne napuštajte dijete, važno je ostati uz dijete tijekom i nakon napadaja. 

Dijete je potrebno nježno spustiti na mekanu podlogu ii na pod i okrenuti ga u bočni položaj. Djetetu se ništa ne smije stavljati u usta. Napadaj nemojte pokušavati prekinuti obuzdavanjem trzajeva tijela. Potrebno je ukloniti sve tvrde predmete iz djetetove okoline.

Za vrijeme i nakon napadaja pokušajte djelovati i govoriti umirujućim glasom. Pozovite Hitnu medicinsku pomoć ako se radi o prvom napadaju ili ako napadaj traje dulje od 5 minuta. 

Napadaji obično traju kraće od 5 minuta i prolaze sami od sebe, a normalno je da je nakon napadaja dijete umorno, zbunjeno i uplašeno.

Ako dijete zbog svog stanja već ima propisan lijek za primjenu u slučaju konvulzija, potrebno ga je primijeniti prema uputama, bilo rektalno, ako je u pitanju klizma ili u prostor između desni i obraza, ako je u pitanju otopina za usnu sluznicu. 

Liječenje konvulzija

Ako su isključeni drugi uzroci konvulzija i ako je djetetu dijagnosticirana epilepsija, liječnik neuropedijatar može propisati antiepileptike, lijekove koji pomažu u kontroliranju konvulzija. 

Izbor lijeka ovisi o dobi i težini djeteta te o vrsti konvulzija. Cilj liječenja je postići najbolju kvalitetu života bez napadaja, ali i bez nuspojava lijekova. 

Ako je dijete na terapiji dvije godine bez napadaja, neuropedijatar se u dogovoru s roditeljima može odlučiti za postepeno ukidanje terapije. 

Međutim, ako dijete ima napadaje koji se ne mogu kontrolirati niti s dva antiepileptika, smatra se da dijete ima tvrdokornu epilepsiju, što je slučaj u čak 30% djece. Tada postoje dodatne terapijske opcije koje u točno definiranim slučajevima mogu donijeti olakšanje od napadaja, kao što su ketogena dijeta i neurokirurški zahvati. 

Konvulzije su dramatičan događaj, ali relativno su česte u djece i njihova pojava nikako ne znači lošu prognozu za dijete. U prethodno zdrave djece u dobi od 6 mjeseci do 5 godina, ipak su najčešće jednostavne febrilne konvulzije povezane s uobičajenim dječjim respiratornim virusnim infekcijama od kojih neki jednostavno imaju veću sklonost prema središnjem živčanom sustavu, a što kod neke djece, u određenim okolnostima, može dovesti do konvulzija. One su obilježene kratkotrajnim i samoograničavajućim grčenjem i trzanjem ekstremitetima uz gubitak svijesti. 

Nakon ovakvog događaja, koliko kod dramatičan bio, dijete nema nikakvih neuroloških simptoma i nije mu potrebna neurološka obrada. Šansa da se ovaj događaj ponovi jednak je šansi koju ima bilo koje dijete koje nikada nije imalo febrilne konvulzije. Djeca koja su dobila prve konvulzije, a koje ne odgovaraju definiciji jednostavnih febrilnih konvulzija, zahtijevaju opsežnu dijagnostičku obradu i otkrivanje uzroka konvulzija. 

Konvulzije vrlo često ne predstavalju doživotno stanje. Mnoga djeca izrastu iz svoje sklonosti konvulzijama, a za one kod kojih to nije slučaj, postoje vrlo učinkoviti lijekovi. Velika većina djece s konvulzijama normalno pohađa školu, bavi se sportom i živi ispunjen život.