Apneja je jedan od najčešćih poremećaja spavanja. Osoba koja ima apneju više puta tijekom noći prestaje disati, a zatim se budi hvatajući zrak. Najčešći simptom koji ljudi zamjećuju je jaka pospanost tijekom dana jer apneja narušava kvalitetu spavanja.
Apneja češće pogađa muškarce srednje i starije dobi, a u svijetu od apneje boluje 5-15% osoba. Ako se apneja ne prepozna i ne liječi, može uzrokovati probleme sa srcem, dovesti do promjene raspoloženja, pojave depresije, a izrazita dnevna pospanost može dovesti do nesreća u prometu i na radnom mjestu.
Što je apneja?
Apneja je jedan od najčešćih problema sa spavanjem, a karakterizira je prestanak disanja više puta tijekom spavanja. U tim trenucima prestanka disanja pada koncentracija kisika u krvi i mozak to registrira te osobu budi iz sna kako bi udahnula. Osoba tada duboko udahne ili hvata panično zrak, neki se sjećaju epizoda buđenja i straha od gušenja dok neki samo promjene položaj, udahnu i nastave spavati.
Kada se takve epizode prestanka disanja javljaju učestalo tijekom spavanja, osoba ne ulazi u duboki san i regenerativno spavanje jer mozak zbog niske razine kisika u krvi osobu stalno budi i drži u plitkom snu. To dovodi do simptoma pospanosti, slabe koncentracije i razdražljivosti tijekom dana. Apneja se može pojaviti u bilo kojoj životnoj dobi, pa i kod djece, ali ipak je češća kod muškaraca srednje i starije životne dobi.
Zašto nastaje apneja?
Postoje dva glavna tipa apneje, a razlikujemo ih prema uzroku i mehanizmu prestanka disanja:
- opstruktivna apneja
- centralna apneja.
Opstruktivna apneja (OSA)
To je najčešći oblik apneje i nastaje kada imamo blokiran ili vrlo sužen gornji dišni put tijekom spavanja (u predjelu ždrijela). Mehanizam nastanka suženja je prekomjerno i učestalo opuštanje mišića ždrijela te dolazi do padanja korijena jezika i mekog nepca prema stražnjoj stijenci ždrijela (kolaps ždrijela) i time se zatvara ili vrlo suzi taj dio dišnog puta.
Postoje određeni faktori koji povećavaju rizik od pojave opstruktivne apneje, odnosno suženja i zatvaranja gornjeg dijela dišnog puta, a to su:
- muški spol
- dob — s povećanjem dobi češće se javlja apneja
- pretilost (više masnog tkiva na vratu i jeziku) — višestruko se povećava rizik od opstruktivne apneje i pogoršava težinu apneje
- kratak i širok vrat
- oblik anatomskih odnosa u ždrijelu uz prirođeno uže dišne puteve
- velik jezik
- duga resica u ždrijelu (uvula)
- abnormalnosti donje čeljusti (mala donja čeljust)
- alkohol — kod alkoholizirane osobe pojačava se relaksacija mišića
- uzimanje lijekova koji opuštaju mišiće (opijati, sedativi)
- endokrini poremećaji — poremećaj štitnjače s hipotireozom, sindrom policističnih jajnika
- začepljenost nosa (otečena sluznica kod alergija i kroničnog rinitisa), opstrukcija nosnih hodnika (npr. kod polipa sluznice nosa)
- pušenje — pušači imaju 3x veći rizik od pojave apneje, povezuje se s činjenicom da duhanski dim pojačava upalu i otečenost sluznice
- kronične plućne bolesti (astma, KOPB) povećavaju rizik od apneje
- šećerna bolest, zatajenje srca, povišen tlak povećavaju rizik od pojave apneje, ali i apneja s druge strane pogoršava tijek tih bolesti
Centralna apneja (CSA)
Ovaj oblik apneje se rjeđe javlja, a mehanizam nastanka apneje funkcionira tako da mozak ne šalje adekvatne automatske signale za disanje i mišiće koji sudjeluju u disanju (dišna muskulatura). Rizični faktori za ovaj tip apneje također su muški spol i starija dob, ali i srčane bolesti, prethodni moždani udar i korištenje lijekova za smirenje.
Koji su simptomi apneje?
Najčešći simptom je dnevna pospanost, iako je osoba spavala cijelu noć, a drugi najčešći simptom je glasno hrkanje, stoga oni koji spavaju uz osobu s apnejom navode da tijekom noći čuju da prestaje disati, a zatim naglo hvata zrak. Nabrojat ćemo sve najčešće simptome:
- dnevna pospanost (nemogućnost da se pogleda film do kraja, pospanost u vožnji…)
- glasno hrkanje (ukućani često spavaju u drugoj sobi jer je glasnoća hrkanja vrlo jaka)
- osoba iz kućanstva navodi da oboljeli tijekom spavanja ima zastoje disanja
- naglo buđenje i „hvatanje“ zraka više puta tijekom noći
- plitak san i nesanica — nakon naglog buđenja teško ponovo padnu u san
- buđenje sa suhim ustima (disanje na usta tijekom noći)
- neokrepljujući san, bude se pospani i mamurni
- jutarnje glavobolje — nastaju zbog manjka kisika u krvi tijekom noći i neispavanosti, a glavobolja često prolazi sat vremena ili dva nakon buđenja, jer se popravi kisk u krvi
- teškoće koncentracije i obavljanja poslova
- promjene raspoloženja, iritabilnost
- smanjen libido i problemi s erekcijom.
Kako se dijagnosticira apneja?
Apneja često ostaje neprepoznata i nedijagnosticirana jer se simptomi pripisuju drugim uzrocima te se ne posumnja na ovaj poremećaj. Ako osoba sama ili netko od ukućana na temelju simptoma posumnja da bi se moglo raditi o apneji, treba se što prije javiti liječniku kako bi se provela dijagnostika i procjena težine apneje.
Liječnik će kroz anamnezu (razgovor s bolesnikom) i heteroanamnezu (razgovor s obitelji, ukućanima) postaviti sumnju na apneju te će obaviti fizikalni pregled uz mjerenje tlaka i pulsa, visine, težine i izračunavanje BMI (indeks tjelesne mase), pregled i procjena prohodnosti dišnih puteva (postojanje problema sa alergijama, začepljenosti nosa, polipa u nosu i dr).
Nakon pregleda, liječnik će osobi dati da ispuni upitnik za procjenu jačine dnevne pospanosti (Epworthova ljestvica pospanosti ili npr. STOP BANG upitnik). Ako je prema upitniku prisutna značajna dnevna pospanost, osobu se šalje u Centar za poremećaje spavanja, gdje se provodi daljnja dijagnostika.
Polisomnografija
Osoba jednu noć prespava u bolnici i vrši se cjelonoćno snimanje spavanja (snimanje moždanih valova i praćenje faza spavanja) i vitalnih parametara (tlak, puls, koncentracija kisika u krvi) te se bilježi broj epizoda i trajanje apneja (prestanka disanja) i hipopneja (otežanog disanja sa sniženom koncentracijom kisika u krvi).
Na osnovu tih podataka izračunava se AHI (apneja-hipopneja indeks), odnosno koliko je bilo epizoda apneja i hipopneja po satu spavanja. Prema AHI indeksu, apneja se kategorizira na blagu, umjerenu i tešku apneju.
| Težina apneje | Apneja-hipopneja indeks (AHI) |
| Normalna | < 5 |
| Blaga | 5 < ili = AHI < 15 |
| Umjerena | 15 < ili = AHI < 30 |
| Teška | > ili = 30 |
Kućni test sna
Jednostavnije, jeftinije i dostupnije testiranje, no ne dobiju se podaci o hipopneji, buđenjima niti se snimaju moždani valovi. Testiranje se obavlja u kućnim uvjetima, i to tako da osoba dobije manji aparatić koji mjeri protok zraka kod disanja, napor pri disanju, puls i koncentraciju kisika (pulsni oksimetar). Ako ovaj test ispadne negativan (uredan), a kod osobe se opravdano sumnja da ima opstruktivnu apneju, tu bi osobu ipak trebalo dodatno uputiti na polisomnografiju
Kod osobe koje na polisomnografiji imaju AHI indeks koji ukazuje na umjerenu i tešku apneju (AHI 15 ili više) odmah se naručuju na ponovno polisomnografsko snimanje, ali uz terapijski CPAP aparat (aparat koji upuhuje zrak pod tlakom preko maske, time sprečava kolaps dišnog puta i drži dišni put otvorenim). Nakon polisomnografije, uz CPAP uređaj procjenjuje se stupanj poboljšanja parametara spavanja, oksigenacije, pulsa te se odlučuje o daljnjem liječenju.
Osobe kod kojih se polisomnografijom dijagnosticira apneja opstruktivnog tipa dodatno se šalju na pregled specijalisti za uho, grlo i nos (otorinolaringolog) kako bi se pogledalo stanje dišnog puta, provelo liječenje upala, alergija i eventualno kirurški otklonio razlog opstrukcije.
DISE test
Kolaps dišnih puteva tijekom spavanja ne može se vidjeti u budnom stanju pa se pacijenta treba uspavati i onda se u snu pregleda stanje dišnog puta fiberendoskopom (na kraju savitljive tanke cijevi je kamera)
Kako se liječi apneja?
Cilj liječenja apneje je otkloniti uzrok apneje ako se radi o opstruktivnoj apneji te poboljšati kvalitetu spavanja, koncentraciju kisika u krvi, smanjiti AHI indeks te time otkloniti simptome bolesti (pospanost, iritabilnost, smetnje koncentracije, nesanicu, aritmije, itd).
U liječenju se može koristiti više pristupa pojedinačno ili istovremeno.
Bihevioralni pristup
Bihevioralne intervencije obuhvaćaju promjene životnih navika koje mogu uzrokovati ili pogoršavati apneju, a ove intervencije nužne su kod svih bolesnika s apnejom te se prema potrebi nadograđuju dodatnim liječenjem. Bihevioralne intervencije obauhvaćaju:
- smanjenje tjelesne težine i liječenje pretilosti
- prestanak pušenja i konzumiranja alkohola
- umjerenu i redovitu fizičku aktivnost
- reviziju lijekova koje osoba koristi, a mogu povećavati rizik od apneje te prema mogućnostima izostaviti neke lijekove ili smanjiti dozu (benzodiazepini, opioidi..)
- higijenu spavanja (kretati na počinak u isto vrijeme, između 22 i 23 sata)
- izbjegavanje kasnovečernjih obroka (time se sprečava refluks kiseline tijekom noći, što može pogoršavati probleme s apnejom)
- spavanje na boku (ako se otkrilo da se apneja pojavljuje samo pri spavanju na leđima).
Intraoralne udlage
Udlage se nose tijekom spavanja i mijenjaju poziciju donje čeljusti, a time mijenjaju odnose u predjelu ždrijela, drže gornji dišni put otvorenim i sprečavaju kolaps ždrijela pri spavanju.
CPAP uređaj
Liječenje pomoću CPAP uređaja je „zlatni standard“ i najuspješnija terapija. Osobama s umjerenom i teškom apnejom, koja se ne može liječiti kirurškim putem, preporučuje se korištenje CPAP aparata, odnosno aparata koji isporučuje kontinuirani pozitivni tlak u dišne puteve (eng. continuous positive airway pressure, CPAP) i time sprečava kolaps ždrijela, te sprječava hipopneje i apneje.
Korištenje ovog aparata smanjuje AHI indeks kod 90% pacijenata. Na korištenje CPAP uređaja i pripadajuće maske treba se priviknuti, no s vremenom se većina osoba navikne i osjeća veliko poboljšanje kvalitete spavanja i kvalitete života.
Savjetuje se da se CPAP aparat koristi minimalno 5 sati tijekom noći, i to tijekom najmanje 5 dana u tjednu. Nakon nekoliko mjeseci upotrebe treba se učiniti provjera korištenja CPAP uređaja i prema memorijskoj kartici u uređaju vidjeti uspješnost smanjivanja AHI. Ako se otkrije da CPAP nije dovoljno uspješan način liječenja, treba svakako napraviti DISE test (pregled fibroenskopom u spavanju) ako već nije prije učinjen te eventualno učiniti kirurške korekcije kako bi se poboljšao učinak CPAP uređaja.
Kirurško liječenje
Na pregledu kod specijaliste otorinolaringologa otkrivaju se prisutne fizičke (anatomske) opstrukcije u dišnom putu te ako se procijeni da su one uzrok apneje, pogoršavaju apneju ili otežavaju uspješnost liječenja, CPAP uređajem pristupa se kirurškom liječenju. Opstrukcije u gornjem dišnom putu koje mogu biti uzrok apneje i mogu se kirurški liječiti su:
- velike adenoidne vegetacije
- velika i dugačka uvula (resica)
- uvećana jezična tonzila
- uvećane tonzile nepca
- nosni polipi
- devijacija septuma.
Kirurškim liječenjem mogu se liječiti i osobe koje imaju problem s kolapsom dišnog puta (dijagnosticirano DISE testom) te se kod njih radi kirurška korekcija dišnog puta (modifikacija nepca, baze jezika, postraničnog dijela ždrijela, plastika uvule i nepca).
Komplikacije neliječene apneje
Umjerena i teška apneja, ako se ne liječe, mogu dovesti do komplikacija u više organa:
- kardiovaskularne komplikacije – apneja povećava rizik od povišenog krvnog tlaka, srčanih aritmija, srčanog udara i zatajenja srca
- plućna hipertenzija – apneja je povezana s plućnom hipertenzijom (povećani tlak u krvnim žilama pluća), što dovodi do opterećenja desne strane srca. Rizik je osobito povećan ako osoba boluje od kronične opstruktivne plućne bolesti (KOPB)
- metabolički sindrom i šećerna bolest tipa 2 – apneja povećava rizik od pojave inzulinske rezistencije, metaboličkog sindroma (povišen kolesterol, urati, masna jetra) i šećerne bolesti tipa 2
- problemi s mentalnim zdravljem i pamćenjem – apneja narušava kvalitetu sna, uzrokuje umor, iritabilnost, smetnje s pamćenjem, seksualnu disfunkciju, ali i promjene raspoloženja pa sve do pojave depresije
- veći rizik od nesreća na radnom mjestu i u prometu – apneja 2 do 3 puta povećava rizik od sudjelovanja u prometnim nesrećama.
Kako prepoznati apneju kod djece?
Apneja se može pojaviti u svakoj dobi pa tako i kod novorođenčadi, male i veće djece te se procjenjuje da zahvaća 1-4% djece. Smatra se da su epizode apneje kod novorođenčadi, a osobito kod prerano rođene djece, posljedica nezrelosti živčanog i mišićnog sustava koji sudjeluju u disanju te da se novorođenačka apneja može povezati s većim rizikom od SIDS-a (sindrom iznenadne dojenačke smrti).
Za razliku od apneje kod odraslih, najizraženiji simptom kod djece nije dnevna pospanost, već poremećaji ponašanja.
Najčešći simptomi su:
- hrkanje – ne mora biti prisutno kod novorođenčadi, dojenčadi i manje djece
- nemiran, isprekidan san – često prisutno i inače kod novorođenčadi i dojenčadi ili u fazama razvoja kada se javlja regresija sna i ne mora značiti da se radi o apneji ako nisu prisutni neki od ostalih simptoma
- disanje na usta
- pauze u disanju
- zagrcavanje, kašljanje, osjećaj gušenja i hvatanja zraka pri buđenju
- mokrenje u krevet
- noćni teror, panično buđenje
- problemi u ponašanju i hiperaktivnost
- teškoće u koncentriranju i učenju
- slabiji školski uspjeh
- slabije dobivanje na težini.
Koji su uzroci apneje kod djece i što učiniti?
Najčešći uzrok apneje kod odraslih je pretilost, no kod djece je najčešći uzrok opstrukcija u gornjim dišnim putevima povezana uz povećane tonzile i adenoide. Najčešće se apneja javlja u dobi između 2. i 8. godine, kada su tonzile najveće. Navest ćemo najčešće uzroke apneje kod djece:
- povećane tonzile i adenoidi
- pretilost
- prirođeni defekti nepca, lica
- Down sindrom – 50-75% djece s ovim sindromom ima apneju
- neuromuskularne bolesti i cerebralna paraliza
- apneja u obitelji – povećava rizik od pojave apneje.
Ako roditelj primijeti da dijete otežano diše na nos ili stalno diše na usta (danju i noću), noću hrče, ima nemiran san ili buđenje tijekom noći te promjenu u ponašanju, treba se obratiti pedijatru kako bi se dijete uputilo na pregled te se potvrdila ili isključila apneja. Blaži oblici apneje se mogu pratiti uz primjenu lijekova kao što su monteluksat i intranazalni kortikosteroidi koji smanjuju oteklinu sluznice nosa i adenoida. U slučaju umjerene i teške apneje, „zlatni standard“ liječenja je odstranjenje tonzila jer su najčešći uzrok opstrukcije. Teži oblici apneje ili apneja koja se nije povukla nakon operacije tonzila može se i kod djece liječiti CPAP uređajem.
Apneja je ozbiljan poremećaj pri spavanju te može imati teške posljedice na zdravlje osobe i na kvalitetu života. Ako osoba posumnja da ima apneju ili ako vi sami posumnjate da netko u vašoj okolini ima apneju, trebali biste svakako otići liječniku da se što prije postavi dijagnoza, odredi težina apneje i krene s liječenjem.
