Bolovi, grčevi i stezanja u trudnoći vrlo su česti simptomi u početku trudnoće, no ako se pojavi i krvarenje iz rodnice, radi se o prijetećem pobačaju. Velik broj menstruacija (oko njih 50%) je ustvari pobačaj, a da to žene ni ne znaju. Možda je i bolje tako, kako taj podatak ne bi to utjecao na psihički život žene. U ginekologiji su dva spontana pobačaja prihvatljiva brojka i nije potrebno dodatno ispitivanje.
Većina ranih krvarenja u trudnoći su normalna i lako se liječe hormonskim preparatima. Jedan dio trudnoća je spontani pobačaj i događa se u ranim tjednima trudnoće, tj. od petog do dvanaestog tjedna trudnoće. Kasni pobačaj je rjeđi i uglavnom je vezan uz neka druga stanja i bolesti.
Što je spontani pobačaj?
Spontani pobačaj je neželjeni gubitak trudnoće do navršenih 20 tjedana trudnoće ili ako je težina pobačenog ploda manja od 500 grama.
Postoji nekoliko vrsta spontanog pobačaja:
- potpuni pobačaj
- nepotpuni pobačaj
- zadržani pobačaj
- vještičje jaje
- izvanmaternična trudnoća
- septički pobačaj
- ponavljani pobačaj.
Potpuni pobačaj
- Tijekom pobačaja produkti začeća u potpunosti se izbace iz maternice
- nije potrebno medicinsko postupanje
- ultrazvučno, nakon dovršetka pobačaja, liječnik ustanovi u potpunosti prazno materište
- najčešće unutar sedam do deset dana dolazi do prestanka vaginalnog krvarenja
- unutar par tjedana dolazi do negativizacije hormona trudnoće (bHCG)
- najčešći je u prvom tromjesečju trudnoće.
Nepotpuni pobačaj
- Ultrazvučno se nakon pobačaja ustanove zaostali produkti trudnoće u materištu
- produljeno vaginalno krvarenje uz prisutnost grčeva i bolova u području maternice
- potrebno je medicinsko postupanje — medikamentozno, vakuum aspiracija, kiretaža
- hormon trudnoće je i nakon nekoliko tjedna prisutan u krvi.
Zadržani pobačaj (missed abortion)
- Može i ne mora biti prisutno vaginalno krvarenje
- ultrazvučno se ustanovi prisutnost ploda u maternici, ali otkucaji čedinjeg srca (KČS) su negativni
- potrebno je medicinsko postupanje kako produkti odumrlog ploda ne bi izazvali ženi teže posljedice.
Blighted ovuum (vještičje jaje)
- Ultrazvučno se prikazuje gestacijska vrećica u maternici, ali bez žumanjčane vrećice i bez ploda
- potrebno je medicinsko postupanje.
Izvanmaternična trudnoća
- Produkt trudnoće se ultrazvučno ne nalazi u materištu nego može biti smješten u jajovodu, na vratu ili na rogu maternice, odnosno na jajniku
- potreban je intenzivan liječnički nadzor radi mogućih težih komplikacija
- često se odstranjuje laparoskopski, odstranjivanjem jajovoda u kojem se nalazi trudnoća
- ako je potrebno, primjenjuje se citostatik metotreksat.
Septički pobačaj
Spontani pobačaj praćen znakovima infekcije:
- povišena tjelesna temperatura
- povišeni upalni parametri u krvi-leukociti, CRP…
- izraženiji grčevi i bolovi u području maternice
- obilnija krvarenja iz rodnice
- mogući razvoj endotoksičnog šoka
- uz terapiju za pobačaj, potrebna je primjena antibiotika – nužna je hospitalizacija.
Habitualni pobačaj (ponavljani pobačaj)
- Dijagnoza se postavlja nakon trećeg spontanog pobačaja
- prije sljedeće trudnoće potrebna je laboratorijska i druga ginekološka obrada radi moguće primjene terapije, odnosno kako bi sljedeća trudnoća bila uspješna.
Zašto dolazi do spontanog pobačaja?
Kromosomske bolesti ploda
- Najčešći razlog pobačaja u prvom trimestru trudnoće, više od 50%
- prilikom diobe stanice dolazi do nepravilnog prijenosa broja ili dijelova kromosoma (najčešći su Sy Down, Patau i Edwards)
- genetske bolesti roditelja – nasljedne anomalije, mentalna retardacija, neplodnost roditelja… iziskuje genetsko ispitivanje oba roditelja prije sljedeće trudnoće — u slučaju opetovanih spontanih pobačaja.
Bolesti štitnjače
- Hipo i hipertireoza moguć su razlog spontanog pobačaja
- u obradi rane trudnoće određuje se razina hormona štitnjače i time se prevenira mogući pobačaj.
Infekcija spolnog sustava (urogenitalnog trakta)
- Rjeđi razlog pobačaja
- prilikom početne obrade trudnoće rade se brisevi vrata maternice te se time preveniraju pobačaji.
Šećerna bolest majke (Diabetes mellitus)
- Kod uzimanja laboratorijskih nalaza trudnice bitan je podatak o razini šećera u krvi natašte
- normalna vrijednost šećera u krvi u početnoj trudnoći natašte je do 5.1mmol/L, a više razine zahtijevaju daljnju obradu.
Nepravilnosti razvoja maternice i jajovoda
- Pregrada maternice (septum uteri)
- dvoroga maternica
- dvostruka maternica.
Poremećaji zgrušavanja krvi majke
- Trombofilije (sklonost zgrušavanju krvi) majke
- antifosolipidni sindrom majke
- autoimnune bolesti majke.
Nepravilnosti razvoja posteljice
- Djelomična ili potpuna mola hydatidosa
- zloćudna promjena posteljice koja onemogućava normalan razvoj posteljice
- potreban prekid trudnoće i intenzivan nadzor žene nakon prekida trudnoće.
Izloženost radijaciji u ranoj trudnoći
- Svaka radiološka pretraga koja je zatražena radi neke druge bolesti kod žena se obavlja u prvoj fazi ciklusa, tj. prije ovulacije kako bi se izbjeglo zračenje moguće rane trudnoće.
U oko 10% žena s višekratnim spontanim pobačajem nije otkriven razlog zašto dolazi do spontanih pobačaja. Iznad 35. godine života raste broj spontanih pobačaja radi porasta mogućih kromosomskih bolesti ploda. Spontani pobačaj je češći kod žena koje puše, konzumiraju alkohol ili droge, a i povećana tjelesna masa je uzrok češćeg spontanog pobačaja.
Koji su znakovi spontanog pobačaja?
- Krvarenje iz rodnice sa ili bez boli u području maternice – može biti različitog intenziteta, od slabijeg do obilnijeg krvarenja iz rodnice.
- Bol ili grčevi u području zdjelice ili donjeg dijela leđa.
- Tekućina ili tkivo trudnoće izlazi iz vagine.
Kako se dijagnosticira spontani pobačaj?
Ginekološki pregled
- Pregledava se količina krvi u rodnici i izgled vrata maternice.
- Pipanjem maternice i područja jajnika dobiva se uvid u stanje istog.
Ginekološki ultrazvuk
- Ustanovljuje se jesu li kucaji čedinjeg srca pozitivni, stanje i sijelo trudnoće, dužina vrata maternice i kvaliteta sijela posteljice.
Određivanje serijskog hormona trudnoće (bHCG)
- Porast hormona trudnoće je pravilan ili nepravilan, u razmaku od dva do tri dana
- normalno povećanje bHCG-a iznosi od 1,5 do 2 puta u odnosu na prethodni rezultat u navedenom vremenskom razmaku.
Mogu li se neke trudnoće sa simptomima ipak zadržati?
Kod većine trudnica koje imaju simptome pobačaja ne dolazi do pobačaja ako se primjeni hormonalna terapija preparatima progesterona jer je najčešći razlog krvarenja u ranoj trudnoći nedostatak tog hormona.
Ovisno o obradi žene prije prethodne trudnoće, primjenom određenih lijekova se mogu spriječiti mogući problemi vezani uz spontani pobačaj:
- korekcija šećera u krvi prije trudnoće
- terapijska korekcija razine hormona štitnjače prije ili tijekom rane trudnoće
- primjena niskomolekularnog heparina ili aspirina 100 od početka trudnoće kod žena koje imaju trombofilije, antifosfolipidni sindrom, povišeni krvni tlak
- pravilna regulacija terapije autoimunih bolesti prije ili tijekom rane trudnoće
- liječenje genitalnih infekcija.
Metode spontanog pobačaja
Medikamentozna terapija pobačaja
- Početno se daje lijek za sazrijevanje i otvaranje vrata maternice (mifepriston).
- Sprječava usađivanje jajne stanice u sluznicu maternice.
- Nakon 48h se daje lijek misoprostol koji uzrokuje stezanja maternice i ljuštenje trudnoće iz šupljine maternice te time dolazi do potpunog pobačaja.
- Nakon dovršetka pobačaja, a prije otpusta iz bolnice, se ginekološkim pregledom i ultrazvukom provjerava je li došlo do potpunog pobačaja.
- Danas se ova metoda koristi kao prva metoda u svim našim bolnicama kod pobačaja do 12. tjedna trudnoće.
- Od 12. do 16. tjedna trudnoće najčešće se koristi kombinirana medikamentozno-kirurška metoda dovršetka pobačaja.
- U kasnijoj trudnoći (od 16. tjedna nadalje) koriste se lijekovi kao za porod kojima se postiže otvaranje vrata maternice te se izazivaju trudovi kojim se plod i posteljica u potpunosti odstranjuju i, ovisno o nalazu nakon pobačaja, dodatno se, kirurškim putem, odstrane zaostali dijelovi trudnoće.
Kirurško odstranjenje trudnoće
- Danas rjeđe u upotrebi radi mogućih komplikacija.
- Koristi se kao dodatna metoda dovršetka nepotpunog medikamentoznog ranog pobačaja ili kod kasnog pobačaja kada je potrebno odstraniti dijelove trudnoće zaostale u maternici nakon primjene lijekova za pobačaj.
- Prilikom zahvata, u kratkotrajnoj se venskoj anesteziji širi vrat maternice, zatim se dijelovi trudnoće odstranjuju vakuumom aspiracijom ili kiretažom.
Kada se može planirati nova trudnoća nakon spontanog pobačaja?
Nakon spontanog pobačaja najbolje je prvo pričekati negativizaciju hormona trudnoće, što se laboratorijski prati određivanjem bHCG-a u krvi, a zatim nakon dva do tri prirodna menstruacijska ciklusa pokušati novu trudnoću.
Jajnicima je potrebno to vrijeme da uspostave normalne razine hormona koji omogućavaju uredan razvoj trudnoće.
Što ako se spontani pobačaj ponovi?
Dijagnoza ponovljenog pobačaja postavlja se nakon tri spontana pobačaja. Prije toga nije potrebna dodatna obrada kod ginekologa:
- ginekološki i ultrazvučni pregled
- laboratorijski nalazi vezani uz sklonost zgrušavanju krvi ili autoimunih bolesti (testovi nasljedne trombofilije, koagulogram-test zgrušavanja krvi, određivanje antitijela i faktora za autoimune bolesti — antifosfolipidni sindrom, reumatoidni artritis…)
- ultrazvučno 3D otkrivanje razvojnih anomalija maternice (do 5% uzroka pobačaja) – septum maternice, dvoroga maternica, dvostruka maternica
- uzimanje mikrobioloških brisova vrata maternice (cervikalni brisovi)
(upale spolnog sustava su do 20% uzrok spontanog pobačaja)
- prema potrebi, određivanje genetskih bolesti roditelja ili pobačenog ploda
- u dogovoru s nadležnim ginekologom se određuje obim svrsishodnih pretraga
- Pregled kod specijalista radi obrade drugih kroničnih bolesti dijabetesa, hipertenzije, endokrinoloških bolesti.
Kada prepoznate simptome mogućeg pobačaja potrebno je odmah se javiti na ginekološki pregled kako bi se ustanovilo u čemu je problem. Najčešće se radi o bezazlenim krvarenjima koja se lako rješavaju primjenom hormonalne terapije.
Ako se radi o spontanom pobačaju, u dogovoru s vašim ginekologom dogovorit ćete obim pretraga prije sljedeće trudnoće.
