Hripavac ─ što ga uzrokuje, kako se prenosi i kako se liječi?

Hripavac (lat. pertussis) ili veliki kašalj (magareći kašalj) je visoko zarazna infekcija dišnog sustava koju uzrokuje bakterija Bordetella perutssis. Bolest počinje postupno, simptomima nalik prehladi, da bi se kroz dva tjedna razvili karakteristični napadaji kašlja. Bolest se prenosi kapljičnim putem. Oboljeti mogu sve dobne skupine no najveći rizik za obolijevanje i komplikacije imaju novorođenčad i dojenčad, odnosno mala djeca koja nisu cijepljena protiv ove bolesti.

Što je hripavac i što ga uzrokuje?

Hripavac ili pertussis je akutna infekcija dišnog sustava koju uzrokuje bakterija Bordetella pertussis. Ova bakterija proizvodi nekoliko toksina (otrova) koji dovode do pojave simptoma, a najznačajniji je takozvani pertusisni toksin (PT) koji uzrokuje porast leukocita u krvi bolesnika, a sudjeluje i u oštećenju stanica dišnog sustava, zbog čega se javlja karakterističan kašalj. 

Toksin uzrokuje upalu dušnika i bronha s oštećenjem stanica dišnih puteva te stoga dolazi do nakupljanja prvo sluzavog, zatim gustog sekreta u bronhima i bronhiolima, a može doći i do začepljenja bronhiola (opstrukcije) i pojave upale pluća. 

Hripavac i danas u mnogim zemljama predstavlja veliki javnozdravstveni problem, osobito u zemljama gdje nije dovoljna procijepljenost djece. 

Oboljeti se može u bilo kojoj dobi, a oboljeti mogu i cijepljeni i osobe koje su već nekad u životu preboljela hripavac jer preboljenje ne ostavlja trajni imunitet. Najosjetljivije skupine za obolijevanje od hripavaca su novorođenčad i dojenčad jer nisu stigli primiti cjepiva te kod njih može doći do težih oblika hripavca, komplikacija pa čak i smrtnih slučajeva.

Kako se prenosi hripavac?

Bakterija se vrlo lako prenosi s oboljele osobe na osobe u okolini, i to kapljičnim putem (npr. kihanjem i kašljanjem) te se stoga hripavac smatra izrazito zaraznom bolešću. Jedan slučaj oboljelog od hripavca može uzrokovati čak 16 novih slučajeva! 

Najlakše se širi u dječjim kolektivima (vrtići, škole), odnosno tamo gdje boravi više osoba u manjem prostoru. Ova bakterija nije otporna na UV zračenje i sušenje tako da ne može dugo preživjeti na zraku, izvan ljudskog tijela.

Oboljela osoba najzaraznija je u prvim danima bolesti, kada hripavac nalikuje prehladi (kataralni stadij bolesti) i nema još razvijene karakteristične simptome s napadima kašlja. Nakon kontakta s bakterijom Bordetella pertussis inkubacija (vrijeme do pojave simptoma) traje oko 7 do 10 dana, a može varirati od 4 do 21 dan. 

Koliko traje hripavac?

Simptomi hripavca traju i do 10 tjedana, a kroz to vrijeme simtpomi se mijenjaju te razlikujemo tri stadija bolesti: 

1. kataralni stadij (blagi simptomi nalik prehladi) – traje 1-2 tjedna
2. paroksizmalni stadij (karakteristični teški napadi kašlja) – traje 2-6 tjedana
3. rekonvalescentni stadij (postupni oporavak) – traje 1-2 tjedna, ali i do nekoliko mjeseci.

Simptomi hripavca kod beba i djece

Simptomi hripavca ovise o dobi oboljelog, o prethodnom cijepljenju ili preboljenju bolesti te o dodatnim čimbenicima (stupnju izloženosti, genotipu same bakterije bordetele). Najosjetljivije dobne skupine su novorođenčad i dojenčad jer još nisu cijepljeni te razvijaju teže oblike bolesti i komplikacije. Oporavak je dug i težak („stodnevni kašalj“), a smrtnost dojenčadi je oko 1%.

Simptomi hripavca kod beba

Simptomi kod novorođenčadi ne uključuju karakteristični kašalj, već se hripavac u toj dobi prezentira atipičnim simptomima: 

• epizode apneje (prestanak disanja)
• boja kože postaje plavičasta (cijanoza)
• usporeni ritam rada srca (bradikardija).

Simptomi hripavca kod dojenčadi:

• karakterističan kašalj može i ne mora biti prisutan
• epizode apneje (prestanak disanja), 
• dijete uz prestanak disanja omlohavi
• boja kože postane plavičasta (cijanoza)
• mogu se javiti konvulzije
• usporeni ritam rada srca (bradikardije)
• nizak tlak (hipotenzija)
• mogući su poremećaji ritma disanja.

Simptomi hripavca kod djece (nepotpuno cijepljene ili davno cijepljene) 

Stvorena imunost kod cijepljenih osoba se s vremenom značajno smanji ili nestane (5-6 godina od zadnjeg cijepljenja), a preboljenje hripavca također ne ostavlja doživotnu zaštitu no simptomi su ipak blaži. Mogu oboljeti i nepotpuno cijepljena mala djeca.

Kataralni stadij

Početak bolesti, odnosno kataralni stadij (traje 1-2 tjedna) karakteriziran je simptomima sličnima blagoj prehladi te uključuje: 

• šmrcanje
• kihanje
• blagi kašalj
• uglavnom bez temperature ili blaga temperatura (do 38°C).

Paraksizmalni stadij

Paroksizmalni stadij (traje 2-6 tjedana) karakteriziran je pojavom jakog kašlja:

• kašalj se javlja u napadajima od 5 ili više uzastopnih, snažnih kašljanja tijekom izdisaja,
• tijekom napada kašlja lice bolesnika pocrveni ili poplavi, postaje podbuhlo uz izbuljene oči i isplažen jezik, može se iskašljati gusta sluz
• na kraju napada kašlja dolazi do dugog udisaja, s piskutavim tonom ili hripanjem
• u napadu kašlja može doći do povraćanja 
• nakon napada kašlja disanje je normalno no može brzo uslijediti ponovni napad kašlja
• kašalj je češći noću
• prisutna je malaksalost, iscrpljenost kašljem
• zbog naprezanja tijekom napadaja kašlja, mogu se pojaviti točkasta krvarenja na koži lica, na bjeloočnicama, ali i u plućima i mozgu
• oboljeli u ovom stadiju nema više temperaturu.

Rekonvalescentni stadij

Stadij oporavka ili rekonvalescentni stadij traje 1-2 tjedna, tijekom kojeg se učestalost i intenzitet kašlja, hripanja i povraćanja smanjuje no kašalj se može provlačiti još nekoliko mjeseci.

Simptomi hripavca kod adolescenata i odraslih

Adolescenti i odrasli također mogu oboljeti od hripavca no najčešće imaju atipičan tijek bolesti s blažom kliničkom slikom. Najčešće je prisutan samo dugotrajan tvrdokorni kašalj te se često niti ne dijagnosticira infekcija Bordetellom pertussis. 

Ova skupina bolesnika izvor je zaraze hripavcem za najmlađu neimuniziranu populaciju. Unatoč tome što se u ovim dobnim skupinama javljaju blaži oblici hripavca, ipak se mogu pojaviti komplikacije, a najčešće se javljaju upala srednjeg uha, upala pluća, lom rebara i inkontinencija zbog jakog i dugotrajnog kašlja.

Komplikacije hripavca

Komplikacije hripavca najčešće se javljaju u novorođenačkoj i dojenačkoj dobi pa se u toj dobnoj skupini kod oko 18% oboljele dojenčadi javlja upala pluća. U toj dobi među komplikacije spadaju i apneja (prestanak disanja) koja se javlja u oko 2% slučajeva, zatim konvulzije također u 2% slučajeva, upale uha, a rjeđe se javlja hernija (kila koja nastaje od naprezanja tijekom kašlja), gubitak težine, atelektaze (ispad funkcije manjeg dijela plućnog tkiva), encefalopatija (najteža komplikacija s oštećenjem mozga zbog oticanja mozga, upale i točkastih krvarenja, što dovodi do pojave neuroloških ispada, paralize kranijskih živaca, hemipareze, poremećaja svijesti, sljepoće, gluhoće). 

Smrtnost kod dojenčadi iznosi oko 1%.

Dijagnoza hripavca – test na hripavac

Sumnju da se radi o hripavcu liječnik postavlja na temelju kliničkog pregleda i anamneze o postojanju karakterističnog kašlja, noćnog jakog kašlja koji traje više od 7 dana i pogoršava se. No, potvrda dijagnoze dobije se uzimanjem brisa nosa (nazofarinksa) i kultivacijom na hranjivim podlogama (rezultati se čekaju do 7 dana) ili PCR testom (brži i pouzdaniji test, rezultati za 1-2 dana). 

Brisom se bakterija može dokazati u prvim tjednima bolesti (tijekom prva dva stadija bolesti), dok je nakon nekoliko tjedana test najčešće negativan iako i dalje postoji jak kašalj. Druga metoda dokazivanja infekcije Bordetellom pertussis je dokazivanje protutijela protiv ove bakterije u uzorku krvi pacijenta (serološki test) no to se danas rjeđe koristi.

Kako liječiti hripavac?

Teško bolesna dojenčad se mora liječiti u bolnici zbog potrebe za dodatnim kisikom, intenzivnim liječenjem, mehaničkom ventilacijom, zbog potrebe nadoknade tekućine intravenskim putem te zbog praćenja pojave eventualnih komplikacija koje zahtijevaju dodatno liječenje (upale pluća, konvulzije). 

Veća djeca uglavnom nemaju takav oblik bolesti da bi se trebala liječiti u bolnici. Lijekovi protiv kašlja se ne koriste jer nemaju učinka. Terapija dokazanog hripavca je antibiotiotska; daje se antibiotik azitromicin kroz 5 dana, a u bolničkim uvjetima koristi se eritromicin ili klaritromicin. Do završetka antibiotske terapije oboljela osoba bi trebala biti u izolaciji kako bi se spriječilo daljnje širenje bolesti.

Kemoprofilaksa

Kemoprofilaksa je davanje antibiotske terapije nakon kontakta s oboljelim, a prije pojave simptoma bolesti. Preporuka je da se kod hripavca kemoprofilaksa daje:

• svim bliskim kontaktima oboljele osobe ako u kućanstvu živi dijete mlađe od godinu dana
• djeci mlađoj od godinu dana ako su bila u kontaktu s oboljelim
• trudnicama u zadnjem mjesecu trudnoće koje su imale bliski kontakt s oboljelim
• bliskim kontaktima oboljelog ako na radnom mjestu dolaze u kontakt s novorođenčadi i dojenčadi koja je mlađa od godinu dana ili u kontakt s imunokompromitiranim osobama.

Kako prirodno liječiti hripavac?

Prirodno liječenje hripavca su potporne mjere za olakšavanje kašlja i ublažavanje tegoba oboljelima, a primjenjuje se uz antibiotsku terapiju i dok traje oporavak od bolesti. U potporne mjere i prirodno liječenje ubrajamo: 

• korištenje ovlaživača zraka
• prozračivanje prostorija
• unošenje dovoljno tekućine (kako bi se spriječila dehidracija, ali i razrijedila sluz)
• uzimanje manjih češćih obroka
• homeopatija
• akupresura ( za ublažavanje kašlja)
• fitoterapija – kapi rosike (Drosera rotundifolia) za iskašljavanje, antispazmatski, antibakterijski; majčina dušica (Thymus serpyllum) za inhalirati, za razgradnju gustog sekreta; timijan (Thymus vulgaris) koji smiruje kašalj; sirup od bršljanja ili smrekovih vršaka.

Cijepljenje protiv hripavca

U 20. stoljeću hripavac je bio glavni uzrok smrtnosti male djece no uvođenjem cijepljenja to se uvelike smanjilo. Cijepljenje protiv hripavca (pertusisa) je glavna preventivna mjera i uvedeno je u obavezni kalendar cijepljenja. 

Djeca dobivaju to cjepivo 3 puta u prvoj godini života, zatim u drugoj i četvrtoj godini (cjepivo protiv hripavca dio je „6u1“ cjepiva ili DI-TE-PER cjepiva i označava se kraticom „PER“). Otpornost nakon cijepljenja traje najviše oko 12 godina no primijećeno je da imunitet slabi već kada protekne više od 5-6 godina od zadnjeg cjepiva pa se razmatra uvođenje dodatnog cjepiva oko 12. ili 13. godine života. 

Danas se povremeno javljaju manje epidemije svake 2 do 4 godine, a pojava i težina epidemije ovisi o procijepljenosti populacije u određenom području te o padu imuniteta kod cijepljenih. Adolescenti i odrasli razvijaju blage oblike bolesti, imaju simptome slične prehladi ili samo dugotrajni kašalj, ali oni su glavni izvor zaraze za necijepljene, dojenčad i malu djecu. Iako cijepljenje osobe mogu oboljeti od hripavca, važno je da procijepljenost populacije bude visoka (preko 90%) kako bi se postigao kolektivni imunitet u zajednici i time zaštitilo necijepljene. Uvođenje cijepljenja dovelo je do ublažavanja simptoma, pada broja oboljelih koji imaju teži oblik bolesti, smanjio se broj oboljelih kojima je potrebno bolničko liječenje, a smanjila se i učestalost težih komplikacija (upale pluća, konvulzije, encefalopatije). 

Trenutno je u Hrvatskoj u tijeku epidemija hripavca. Hrvatski zavod za javno zdravstvo objavio je na svojim stranicama: „Prema podacima Registra zaraznih bolesti Službe za epidemiologiju zaraznih bolesti, zaključno s 29.12.2023. godine, zaprimili smo 4151 prijava oboljelih od hripavca.“ Inače se u prosjeku u Hrvatskoj prijavi oko 90 slučajeva godišnje tako da je u 2023. godini nastupila epidemija s višetruko većim brojem oboljelih. S obzirom na trenutnu epidemiološku situaciju s velikim brojem slučajeva i zbog velike zaraznosti hripavca, savjetuje se određenim skupinama odraslih osoba da prime dodatna, takozvana „booster“ cjepiva protiv hripavca kako bi potaknuli razvoj antitijela i ojačali svoju imunost protiv hripavca. Primanje „booster“ doze savjetuje se:

• osobama koje su u kontaktu s novorođenčadi ili dojenčadi (roditelji, skrbnici)
• medicinskom osoblju koje radi s novorođenčadi i dojenčadi
• imunokompromitirane osobe, osobe prije početka ili u tijeku terapije malignih bolesti, osobe s kroničnom opstruktivnom plućnom bolesti te ostale osobe s težim kroničnim bolestima 
• svim trudnicama u drugom i trećem trimestru – jednom dozom cjepiva kod trudnica se potiče stvaranje IgG protutijela koja mogu prijeći u krvotok djeteta (kroz placentu) i ta protutijela će štititi dijete u prvim mjesecima života dok ono još nije primilo cjepiva.

Hripavac je ozbiljna bakterijska zarazna bolest dišnih puteva koja je osobito opasna za novorođenčad i dojenčad te može dovesti do trajnih oštećenja dišnih puteva, neuroloških komplikacija pa i do smrtnog ishoda. S obzirom na ozbiljnost bolesti, treba osvijestiti važnost cijepljenja protiv hripavca, a iz tog razloga je cjepivo protiv hripavca i uvršteno u obavezno cijepljenje. Važno je naglasiti da je potrebno da procijepljenost populacije bude što veća (preko 90%) kako bi se razvio kolektivni imunitet zajednice i time se spriječile veće epidemije, smanjilo širenje bolesti i zaštitilo one najranjivije, koji još nisu procijepljeni.