Upala slijepog crijeva (apendicitis) ─ uzroci, simptomi i liječenje

Slijepo crijevo, crvuljak ili apendiks je uski crvoliki izdanak na debelom crijevu, u području gdje tanko crijevo prelazi u debelo. Danas se smatra da crvuljak nije samo beskoristan dio crijeva, zakržljao tijekom evolucije, već da ima više korisnih učinaka za zdravlje crijeva i imunološki sustav.

U oko 5% osoba razvit će se tijekom života upala slijepog crijeva čije simptome treba pravovremeno prepoznati i liječiti operativnim odstranjenjem crvuljka kako ne bi došlo do komplikacija i mogućeg smrtnog ishoda.

Što je slijepo crijevo, gdje se nalazi i koja mu je funkcija?

Slijepo crijevo, crvuljak ili apendiks nalazi se na početnom dijelu debelog crijeva, koje nazivamo cekum, a to je područje gdje tanko crijevo prelazi u debelo crijevo. Lokacija cekuma i slijepog crijeva je u predjelu donjeg desnog dijela trbuha (abdomena). 

Crvuljak je nalik crvolikom izdanku prosječne duljine oko 9 cm kod odraslih, a kod novorođenčadi je duljine oko 4,5 cm. 

Donedavno se smatralo da je slijepo crijevo zakržljali dio crijevne vijuge, da nema nikakvu funkciju te se često i odstranjivalo iako nije bilo upaljeno (npr. tijekom neke druge operacije usput bi se odstranio i crvuljak), a kako bi se izbjegla u budućnosti moguća upala i hitna operacija. Danas se još uvijek crvuljak dosta istražuje, a prema nekim istraživanjima pokazalo se da slijepo crijevo ima više značajnih uloga za naše zdravlje.

1. Slijepo crijevo služi kao rezervoar dobrih bakterija te utječe na zdravlje našeg mikrobioma koji nam je važan za metabolizam, imunitet i za proizvodnju nekih vitamina.
2. U vrijeme razvoja fetusa slijepo crijevo sadrži endokrine stanice koje luče hormone te oni reguliraju krvni tlak, razinu šećera u krvi i drugo
3. U fetalnom dobu i prvim godinama života slijepo crijevo utječe na razvoj imuniteta i „uči“ naš imunosni sustav što su strane tvari, koje su opasne, a koje može tolerirati (kao npr. hranu).
4. U slijepom se crijevu nalazi limfno tkivo, koje proizvodi imunološke stanice i antitijela, a nastaje i nakuplja se u slijepom crijevu od rođenja te ga najviše ima u drugom i trećem desetljeću života. Kasnije se limfno tkivo smanjuje i nestaje nakon 60. godine života.

Faktori rizika i uzroci upale slijepog crijeva

Upala slijepog crijeva pojavit će se u oko 5% populacije. Do upale slijepog crijeva (apendicitisa) može doći u bilo kojoj dobi, no vrlo rijetko kod djece mlađe od 2 godine. U rizične faktore ubrajamo dob, jer se apendicitis najčešće javlja u dobi između 10. i 30. godine, što se povezuje s činjenicom da je u toj dobi prisutno najviše limfnog tkiva u sljiepom crijevu te njegovim oticanjem (limfoidna hiperplazija) može doći do pritiska i blokade izlaznog dijela crvuljka i otežane cirkulacije u crvuljku. 

Apendicitis se češće javlja kod muških osoba, a primjećuje se i učestalije javljanje u obiteljima u kojima je već netko od obitelji imao upalu slijepog crijeva, iako se rizik od obolijevanja ne prenosi genetski.

Do upale slijepog crijeva dolazi kad je blokiran izlaz iz crvuljka te dolazi do umnožavanja bakterija i upale. 

Uzroci blokade i upale slijepog crijeva su:

• tvrdi, suhi komadić stolice (fecesa)
• strano tijelo (progutano strano tijelo koje je ostalo neprobavljeno)
• paraziti – gliste
• hiperplazija limfnog tkiva – limfno tkivo reagira na infekciju (na lokaciji crijeva ili drugdje u tijelu) te dolazi do njegovog umnažanja i oticanja pa pritiskom blokira izlaz iz crvuljka
• upalne bolesti crijeva (colitis)
• tumori – tumori slijepog crijeva su rijetki, no kada se pojave mogu uzrokovati blokadu i upalu – apendicitis
• cistična fibroza – osobe koje boluju od cistične fibroze imaju veći rizik od upale slijepog crijeva.

Kako prepoznati upalu slijepog crijeva – koji su simptomi apendicitisa?

Upala slijepog crijeva ne mora uvijek imati tipičnu kliničku sliku, čak 50% bolesnika nema klasične simtome jer pojedini simptomi mogu biti više ili manje izraženi, no najčešći simptomi su:

1. Bol u trbuhu — prvo se javlja bol oko pupka, no nakon par sati ili pola dana bol se seli u donji desni dio trbuha, u takozvani desni donji kvadrant, a karakter boli je konstantan, bol je sve jača i pojačava se na pokrete, hodanje i kašljanje.
2. Mučnina, rjeđe povraćanje — javlja se najčešće u početku bolesti dok je bol locirana oko pupka, a kasnije može nestati kad se bol preseli u donji desni dio trbuha.
3. Gubitak apetita
4. Promjena stolice (proljev ili zatvor) — probava češće bude usporena i javlja se zatvor, no nije pravilo, pa neke osobe mogu imati proljev.
5. Nemogućnost ispuštanja vjetrova
6. Povišena temperatura — oko 40% bolesnika razvije povišenu temperaturu do 38 stupnjeva, a temperatura iznad 39 stupnjeva vezana je češće uz prsnuće crvuljka i upalu potrbušnice.

Rjeđe se javljaju sljedeći simptomi:

1. učestalo mokrenje, bolno mokrenje – ako položaj upaljenog crvuljka iritira živac koji je zadužen za mokraćni mjehur
2. jaki grčeviti bolovi koji dođu i prođu u valovima
3. bol u zdjelici
4. bol cijelog donjeg dijela trbuha – lokacija boli ovisi o položaju crvuljka u odnosu na cekum, tanko crijevo i jajnik
5. osjećaj malaksalosti
6. nadutost – češće se javlja u uznapredovaloj fazi ili kod prsnuća upaljenog crvuljka.

Netipična klinička slika, s rjeđim simptomima, češće se javlja kod male djece, trudnica i starijih osoba.

Kako se dijagnosticira upala slijepog crijeva?

Postavljanje dijagnoze upale slijepog crijeva nije uvijek jednostavno

Često se pacijenti jave s netipičnim simptomima ili u početku bolesti kada još nemamo razvijenu kliničku sliku pa se upala slijepog crijeva može previdjeti, a simptome mučnine, povraćanja i bola u trbuhu pripisati želučanoj virozi ili drugim bolestima. 

Apenciditis se ponekad može zamijeniti s drugim zdravstvenim stanjima

Kod neklasičnih simptoma bola u zdjelici može se apendicitis po simptomima zamijeniti s upalnim bolestima zdjelice, jajnika, endometriozom, upalom mokraćnog mjehura… S prisutnim svim kliničkim i laboratorijskim nalazima točnost dijagnoze nije 100%, već do 85-90%, te se ponekad pristupi operaciji i nađe uredno slijepo crijevo. No, važno je dijagnosticirati upalu slijepog crijeva na vrijeme ili postaviti opravdanu sumnju jer to stanje zahtijeva hitnu operaciju, dok drugi uzroci bolova u trbuhu to najčešće ne zahtijevaju. 

Zakašnjela dijagnoza i liječenje dovode do prsnuća upaljenog slijepog crijeva (perforacije) kod kojeg je smrtnost oko 10%.

Dijagnoza kod bolova u trbuhu

Kada se bolesnik javi na pregled zbog bolova u trbuhu, liječnik će osim anamneze o tijeku bolesti i prisutnim simptomima napraviti i pregled te će obavezno opipati cijeli trbuh pacijenta kako bi locirao točku najjače boli. Sumnju na upalu slijepog crijeva svakako pobuđuje lokacija boli u donjem desnom kvadrantu trbuha, u takozvanoj McBurneyevoj točki. Liječnik može izvoditi i još nekoliko testova različitim načinima pregleda trbuha ili pomicanjem natkoljenice pacijenta i tražiti znakove koji potvrđuju sumnju na apendicitis (Blumbergov test, Hornov znak, znak obturatora, psoas znak…).

Dijagnostički testovi

Od dijagnostičkih testova provodi se:

1. mjerenje temperature u pazuhu i u zadnjem crijevu (rektalna temperatura) te razlika između tih vrijednosti ne smije biti veća od 1 stupnja – povišena rektalna temperatura upućuje na upalni proces u zdjelici, crijevu
2. krvna slika – tipično se vide povišeni leukociti i povišeni neutrofilni granulociti. Kod djece mlađe od 5 godina i osoba starijih od 65 godina krvna slika može biti čak i uredna
3. analiza urina – da se isključi upala mokraćnih puteva.

Dodatni dijagnostički postupci kod sumnje na upalu slijepog crijeva

Ako se ovim testovima posumnja na upalu slijepog crijeva, vaš će vas liječnik uputiti na bolničku hitnu službu gdje će vas ponovo pregledati liječnik hitne medicine i kirurg, ponovit će se krvna slika (obično se vidi da dolazi do povećanja upalnih parametara i pogoršanja krvne slike), te se mogu napraviti dodatni dijagnostički postupci:

1. ultrazvučni pregled trbuha (abdomena) – ultrazvukom se može prikazati zadebljan, upaljen crvuljak te se time potvrđuje sumnja na apendicitis i donosi se odluka o operaciji
2. CT abdomena – radi se rijetko, obično kad se želi isključiti mogućnost tumora
3. MR abdomena i zdjelice – radi se kod djece oslabljenog imunološkog sustava (imunosuprimirani) koji nemaju tipičnu kliničku sliku, kod trudnica.

Upala slijepog crijeva u trudnoći

U trudnoći rast maternice potiskuje crijeva pa tako i crvuljak prema gore, prema jetri i rebrima te su simptomi upale crvuljka i lokacije boli manje tipični u trudnoći i dijagnoza se teže postavlja. Lokacija boli često bude prema desnom gornjem dijelu abdomena. Kod bolova u trbuhu u trudnoći treba isključiti da simptomi nisu uzrokovati upalom mokraćnih puteva i bubrega jer za to postoji povećan rizik u trudnoći. 

U trudnoći postoje i mnogi drugi uzroci bolova u trbuhu, neki ozbiljni, a neki bezazleni kao što su lažne kontrakcije maternice. Važno je na vrijeme postaviti dijagnozu ili posumnjati da se radi o apendicitisu, te kao i u drugim dobnim skupinama izbjeći prsnuće slijepog crijeva jer kod trudnica prsnuće može, uz sepsu i povećanu smrtnost, provocirati i prijevremeni porod.

Upala slijepog crijeva kod djece

Simptomi upale slijepog crijeva kod manje djece, osobito mlađe od 5 godina, nisu tipični, a krvna slika ne mora pokazivati rast leuikocita i upalnih parametara. Mlađa djeca često ne znaju dobro opisati il locirati bol u trbuhu, a redoslijed javljanja boli (prvo oko pupka pa prema desnom donjem dijelu trbuha) je od značajne pomoći pri postavljanju dijagnoze. 

Bol u trbuhu, povišena temperatura, mučnina i odbijanje hrane

Temperatura može biti povišena (umjereno povišena do 38 stupnjeva) kako se upala dalje razvija, a javljaju se i mučnina i odbijanje hrane. Proljev se javlja rijetko. 

Za razlikovanje od želučanih i crijevnih viroza važno je da se kod viroza prvo pojavi povraćanje i mučnina, a kasnije bol, dok je kod upale crvuljak tipično da se prvo javlja bol a zatim mučnina i povraćanje. 

Dijagnoza upale slijepog crijeva kod djece

Kod djece se uz krvnu sliku i ultrazvuk može dodatno napraviti CT ili MR. Ponekad, ako stanje djeteta ne izgleda jače narušeno, dijete se može promatrati kroz nekoliko sati i ponoviti pregled i krvnu sliku te vidjeti kako se mijenjaju simptomi i dolazi li do promjene parametara krvne slike. 

Ako niti nakon toga nije jasna dijagnoza, može se pristupiti laparoskopiji (kirurški zahvat pri kojem se kroz male rezove ulazi kamerom u trbušnu šupljinu i provjeri stanje crvuljka i drugih organa u trbuhu).

Opcije liječenja upale slijepog crijeva

Upala slijepog crijeva smatra se hitnim stanjem te se najčešće pristupa hitnom operativnom zahvatu i odstranjuje se slijepo crijevo. Prije operacije daju se i intravenski antibiotici kako bi se smanjio rizik od komplikacija u slučaju prsnuća slijepog crijeva.

U nekim slučajevima daju se samo intravenski antibiotici koji mogu biti dovoljni za smirivanje upale te ako je liječenje antibioticima uspješno, tada se ne radi operativno odstranjivanje crvuljka. No, nakon smirivanja upale antibioticima, postoji veliki rizik da se upala kroz neko vrijeme ponovi, osobito kod djece, tako da je operacijsko uklanjanje apendiksa najbolje definitivno rješenje.

Operacija slijepog crijeva i oporavak

Laparoskopska operacija

Operacija se najčešće radi laparoskopski, kroz 3 mala reza na trbušnoj stijenci ulazi se kamerom i instrumentima i odstrani se crvuljak. Oporavak je nakon takve operacije brz i lagan. U bolnici se ostaje 1-2 dana, a zatim se preporučuje još kraće mirovanje kod kuće kroz 7 dana, a zatim se pacijent može postepeno vraćati laganim aktivnostima, a za 2-3 tjedna svim normalnim aktivnostima.

Klasična operacija (otvoreni rez)

U nekim slučajevima, zbog položaja crvuljka, nije moguće bez rizika napraviti laparoskopsku operaciju te se operacija radi klasičnim, otvorenim rezom (koji je dulji i napravi se u donjem desnom dijelu trbušne stijenke), a oporavak je nešto dulji. 

Klasična operacija radi se i u slučaju prsnuća slijepog crijeva jer se tada uz odstranjivanje crvuljka radi i ispiranje trbušne šupljine. U takvim se slučajevima ostaje više dana u bolnici zbog praćenja oporavka, mogućih komplikacija i primjene intravenskih antibiotika. Nakon izlaska iz bolnice potrebno je mirovati oko 2 tjedna, a svim normalnim aktivnostima se pacijent može vratiti kroz 4-6 tjedana.

Preporuke prehrane kod oporavka

U fazi oporavka nakon odstranjivanja slijepog crijeva preporučuje se laganija, lako probavljiva prehrana i izbjegavanje unošenja pretjerane količine vlakana i namirnica koje dovode do nadutosti. 

Preporučuje se:

• jesti više manjih obroka
• polagano jesti
• dobro žvakati i 
• unositi oko 2 litre tekućine. 

Namirnice koje treba izbjegavati: 

1. mahunarke, grahorice
2. kelj, kupus
3. ukiseljene namirnice
4. topli, svježi kruh
5. pržena jela
6. sirovo voće i povrće
7. gazirana pića.

Upala slijepog crijeva je hitno stanje. Neprepoznavanje bolesti na vrijeme i kasno postavljanje dijagnoze dovodi do povećanog rizika od komplikacija – prsnuća crvuljka, razvoja sepse i upale potrbušnice, pa i smrtnosti nakon operacije. Ako se javlja bol u trbuhu, osobito s premještanjem boli u donji desni dio trbuha, svakako je potrebno što prije posjetiti liječnika ili hitnu službu. 

Kirurško odstranjivanje crvuljka (apendektomija) je najčešći oblik liječenja, a u nekompliciranim oblicima upale, to je jednostavan i siguran zahvat, smrtnost je niska ( 0,1-0,5%), a učestalost komplikacija 5-7%. Ako dođe do prsnuća slijepog crijeva i razvoja upale potrbušnice (peritonitisa), smrtnost je 5-15%, a učestalost komplikacija unatoč operaciji 15-60% što ovisi o dobi, pridruženim bolestima, općem stanju bolesnika i trajanju bolesti do same operacije.