Niski krvni tlak kod djece (hipotenzija) - vodič za pomoć

Krvni tlak je pritisak krvi na stijenke krvnih žila i taj pritisak možemo mjeriti tlakomjerima, a dobivene vrijednosti izražavamo u milimetrima žive (mmHg). Normalne vrijednosti tlaka kod djece su niže nego kod odraslih i znatnije variraju pod utjecajem mnogih faktora. 

Niskim krvnim tlakom smatraju se one vrijednosti koje su ispod minimalnih za određenu dob. Nizak krvni tlak ili arterijska hipotenzija može biti ozbiljno i opasno stanje, no isto tako može biti bezazleno, a sve ovisi o jačini pada tlaka i uzroku. Važno je otkriti i liječiti uzrok, a u slučaju kroničnih, blažih hipotenzija potrebno je samo provesti promjene načina života.

Što je niski krvni tlak (hipotenzija) i kako nastaje?

Arterijski krvni tlak  je  pritisak krvi na stijenke krvnih žila — kada srce istiskuje krv u krvne žile (u mirovanju oko 60 do 70 puta u minuti), taj  pritisak istisnute krvi na stijenke krvnih žila nazivamo sistoličkim tlakom (gornji tlak), a u periodu kada srce odmara, između dva otkucaja, pritisak krvi koji postoji na stijenke krvnih žila u toj fazi naziva se dijastoličkim tlakom (donja vrijednost izmjerenog tlaka). Tlak normalno tijekom dana varira i ujutro je najviši, a noću najniži. Na vrijednosti tlaka utječu mnogi faktori (dob, bolesti, lijekovi, dehidracija, gubitak krvi, stres, način života i prehrane…). 

Do pada tlaka općenito dolazi sljedećim mehanizmima:

• kada se smanji volumen krvi u krvnim žilama (npr. kod krvarenja, dehidracije) 
• kada se prošire krvne žile ( npr. uzimanje nekih lijekova, stanje šoka, sepse)
• uz poremećaje živčanog sustava i refleksne kontrole krvnog tlaka
• kod bolesti srca i nemogućnosti da srce adekvatno snažno istiskuje krv određenim ritmom.

Koji je normalan dječji tlak?

Djeca imaju niži tlak nego odrasli, jer starenjem kod odraslih i starijih osoba krvne žile postaju manje elastične, što dovodi do porasta tlaka, pa i iznad preporučenih vrijednosti (hipertenzije).

Od školske dobi nadalje, niskim arterijskim krvnim tlakom (arterijska hipotenzija) smatraju se vrijednosti tlaka ispod 90 mmHg za sistolički tlak i ispod 60 mmHg za dijastolički tlak. Sklonost niskom tlaku je relativno česta u dobi od 10 do 20 godina. 

Uzroci niskog tlaka (hipotenzije)

Regulacija krvnog tlaka ovisi o mnogim čimbenicima i dobroj suradnji više organa i sustava  u tijelu, kao što su srce i krvožilni sustav, živčani sustav, bubrezi, hormonalni (endokrini) sustav, a na vrijednosti tlaka utječu i prehrana, stres, doba dana, unos tekućine, bolesti, uzimanje lijekova… Neki od uzroka arterijske hipotenzije (niskog tlaka) su: 

• gubitak krvi – prilikom ozljeda s većim vanjskim ili unutarnjim krvarenjem dolazi do smanjivanja količine krvi u krvnim žilama i naglog pada krvnog tlaka, slabije prokrvljenosti mozga i drugih organa te može biti opasno po život
• dehidracija – rezultat je gubitka tekućine iz tijela zbog povraćanja, proljeva, vrućice i znojenja ili zbog uzimanja lijekova koji potiču pojačano mokrenje (diuretici). U stanjima kada se pojačano gubi tekućina važno je provoditi dobru rehidraciju (rehidracijskim otopinama ili blago slanom juhom od mrkve jer je bogata kalijem koji se gubi povraćanjem i proljevima) kako ne bi došlo do pojave hipotenzije i simptoma slabosti, vrtoglavice 
• srčane bolesti – srčani infarkt, oštećenje mišića srca (miopatija, miokarditis), slabljenje srčanog mišića (popuštanje, zatajenje srca)  mogu dovesti do pada tlaka i poremećaja ritma, no ovakve situacije češće su u starijoj dobi
• srčane greške i aritmije – u dječjoj dobi pad tlaka s nesvjesticom može biti uzrokovan srčanim greškama ili poremećajima ritma rada srca (usporen ritam ili nepravilan ritam rada srca)
• teške alergijske reakcije  –  anafilaksija i anafilaktički šok dovode do naglog širenja krvnih žila te stoga dolazi do jakog i naglog pada krvnog tlaka, te takvo stanje može biti opsano po život
• teška infekcije i razvoj sepse – prodor mikroorganizama u krvotok naziva se septikemija, sepsa te kao posljedica toga može se razviti septički šok s padom tlaka što predstavlja stanje opasno po život
• endokrinološke bolesti – problemi s radom štitnjače (hipotireoza), bolesti nadbubrežne žlijezde (Addisonova bolest), u sklopu šećerne bolesti, neuro-endokrini tumori (karcinoidi)
• hipokalijemija (niska razina kalija) – snižena razina kalija može nastati u sklopu endokrinoloških bolesti i bolesti bubrega, ali i zbog gubitka kalija povraćanjem i proljevima uzimanjem diuretika. Nizak kalij uzrokuje slabost mišića, aritmije i hipotenziju
• trudnoća – pod utjecajem hormona koji utječu na krvne žile dolazi do blažeg snižavanja tlaka u trudnoći, no rijetko se javljaju simptomi hipotenzije
• lijekovi – neke skupine lijekova mogu dovesti do pada tlaka, bilo da se radi o njihovoj primarnoj namjeni (lijekovi protiv visokog tlaka u prevelikoj dozi) ili kao nuspojava lijekova koji se uzimaju za druge namjene (npr. triciklički antidepresivi, lijekovi za Parkinsonovu bolest, lijekovi za erektilnu disfunkciju, beta blokatori..).

Podjela hipotenzija

Hipotenzije se dijele prema težini, brzini nastupa i uzrocima pa tako razlikujemo kategorije:

• teške akutne hipotenzije
• neuralno posredovana hipotenzija
• ortostatska hipotenzija
• postprandijalna hipotenzija
• vazovagalna reakcija (vazovagalna sinkopa).

Teške akutne hipotenzije

Teške akutne hipotenzije su hipotenzije koje ugrožavaju život osobe i zahtijevaju hitno liječenje, a najčešće su uzrokovane krvarenjem (ozljede), teškom infekcijom (septički šok) ili anafilaktičkim šokom kod jake alergije.

Neuralno posredovana hipotenzija

Neuralno posredovana hipotenzija smatra se kroničnim stanjem intolerancije dugotrajnog uspravnog položaja. Uzrok je neadekvatna funkcija autonomnog živčanog sustava koji putem baroreceptora treba regulirati tlak – kod zdravih osoba baroreceptori (receptori koji registriraju tlak u krvnim žilama) pri uspravnom stavu šalju signal mozgu da je potreban jači rad srčanog mišića, brža frekvencija rada srca i stiskanje krvnih žila kako ne bi došlo do pada tlaka dok stojimo.

Osobe koje imaju ovakav oblik hipotenzije, kod duljeg stajanja prvo osjete znojenje, mučninu, zatim izgube svijest zbog pada tlaka i usporenog rada srca.

Ortostatska hipotenzija

Ortostatska hipotenzija može se pojaviti u bilo kojoj dobi, česta je kod mladih, a veći rizik imaju starije osobe, dijabetičari i srčani bolesnici. Javlja se nakon naglog ustajanja iz sjedećeg, ležećeg ili čučećeg položaja.  Za razliku od neuralno posredovane hipotenzije, ortostatska hipotenzija se javlja unutar 3 minute od promjene položaja (ustajanja) i nema popratnu mučninu. Pacijent prilikom naglog ustajanja osjeti blagu vrtoglavicu, nestabilnost, zamrači mu se pred očima, a ponekad dolazi i do nesvjestice. 

Postprandijalna hipotenzija

Nakon obroka dolazi do preusmjeravanja krvotoka prema probavnim organima, a autonomni živčani sustav tada bi morao spriječiti pad tlaka i osigurati dobru prokrvljenost mozga tako da ubrza ritam srca i stisne krvne žile (vazokonstrikcija) u drugim dijelovima tijela – kod nekih osoba taj mehanizam zakazuje pa nakon obroka (osobito obilnijih i težih obroka) dolazi do pada tlaka sa slabijim dotokom krvi u mozak te osobe osjećaju jak umor, pospanost, vrtoglavicu pa i gubitak svijesti. Ova vrsta hipotenzije češća je kod starijih osoba s kroničnim bolestima (dijbetes, srčane bolesti, Parkinsonova bolest).

Vazovagalna reakcija (vazovagalna sinkopa)

Ova vrsta hipotenzije i gubitak svijesti (sinkopa) nastaju podražajem živca vagusa (nervus vagus) koji inače regulira frekvenciju srca i širenje krvnih žila te time utječe na arterijski tlak. U situacijama snažnih emocija (strah, bol, iznenađenje) dolazi do refleksne reakcije putem vagusnog živca i javlja se usporavanje srčane frekvencije i širenje krvnih žila (vazodilatacija) te posljedično pad tlaka. 

Najčešći simptomi niskog tlaka (hipotenzije)

Blage hipotenzije i one koje ne nastaju naglim padom tlaka (nego postupno ili postoje u kroničnom obliku) mogu biti asimptomatske. Tako ima djece i adolescenata koji imaju tlak uglavnom stalno oko 90/60 i nemaju smetnji. Simptomi niskog arterijskog tlaka najvećim dijelom su rezultat slabijeg dotoka krvi u mozak, a jačina simptoma i njihova kombinacija ovisi o uzroku, koliko nisko pada tlak i o brzini nastupa hipotenzije. Najčešći simptomi su: 

• slabost
• umor, pospanost
• slaba koncentracija
• zamagljen vid, „zacrnilo se pred očima“ – češće pri naglom ustajanju
• nestabilnost i vrtoglavica – češće pri naglom ustajanju
• hladna, znojna koža
• ubrzan ritam srca (rjeđe usporen ritam)
• bljedoća kože
• mučnina
• suhoća usta i žeđ
• nesvjestica.

Koja je razlika između hipertenzije i hipotenzije kod djece?

Kako kod djece, tako i kod odraslih tlak znatno varira kroz dan, ovisno o našoj fizičkoj aktivnosti, stresu, prehrani, neispavanosti i slično. Povremeni porast tlaka je normalna reakcija tijela na stres i fizičke napore i to se ne smatra povišenim tlakom (hipertenzija). No, ako je tlak stalno povišen iznad 140/90 mmHg, onda se to naziva hipertenzijom. 

Hipertenzija vrlo često nema simptoma te osoba niti ne zna niti osjeti da ima povišen tlak, no dugotrajno povišenje tlaka oštećuje srce, bubrege, krvne žile te je hipertenziju stoga potrebno otkriti i  liječiti. Ako se kod djece otkrije povišen tlak, potrebno je provesti detaljnu obradu kako bi se otkrio uzrok povišenom tlaku jer hipertenzija u dječjoj dobi može biti uzrokovana drugim bolestima (npr. bolestima bubrega ili hormonskim poremećajima). 

U današnje doba, uz sve veću učestalost pretilosti kod djece, hipertenzija se javlja u dječjoj dobi češće nego prije 40 godina. Najveći problem kod hipertenzije je da pacijenti mogu dugo imati povišen tlak bez simptoma, a da se to ne otkrije i ne liječi, pa dolazi do opterećenja srca i oštećenja krvnih žila. 

Kod jače hipertenzije moguće su glavobolje, više locirane u predjelu zatiljka, zatim pritisak u glavi, šum u glavi, težina u prsnom košu… Za razliku od hipertenzije, teža hipotenzija uzrokuje simptome te neće proći nezamijećena. Ako hipotenzija ne radi tegobe (asimptomatska) i nije nastala kao posljedica oštećenog srca (dekompenzacija srca, aritmije), tada ona ne predstavlja zdravstveni problem jer neće dovesti do oštećenja organa kao što je slučaj s hipertenzijom.

Dijagnostika

Ako se radi o teškoj hipotenziji, životno ugrožavajućoj, tada se osobu hitno prevozi u bolnicu, gdje će se provesti i liječenje i dijagnostika ako već nije očit uzrok nastanka hipotenzije kao što su ozljede s krvarenjem, jaka alergijska reakcija (anafilaksija) i slično.

Kod epizodnih hipotenzija pacijenti se obično jave liječniku kada dožive vrtoglavicu, slabost ili gubitak svijesti i tada liječnik prvo razgovara s pacijentom o okolnostima nastanka vrtoglavice ili gubitka svijesti (anamneza), provjerava koje lijekova pacijent uzima (moguće nuspojave lijekova) te se zatim osim fizičkog pregleda i mjerenja tlaka (u sjedećem i ležećem položaju) provode dodatni testovi kako bi se utvrdio uzrok nesvjestice i niskog tlaka:

• laboratorijska analiza krvnih nalaza – provjera krvne slike, upalnih parametara, željeza, šećera u krvi, hormona štitnjače
• EKG – kratko snimanje električne aktivnosti rada srca – dobije se informacija o postojanju eventualnog poremećaja ritma rada srca ili o popuštanju srčanog mišića
• holter EKG (24-satno snimanje EKG-a) – običnim EKG-om se često ne „ulove“ povremeni poremećaji ritma rada srca te se tada snima 24-satni EKG kako bi se eventualno uspjela registrirati pojava aritmije
• UZV srca – ako se sumnja da je bolest srca uzrok hipotenzije i nesvjestice, tada se svakako radi ultrazvuk srca koji nam daje informacije o strukturi srca, izgledu mišića i srčanih zalistaka
• tilt table test – ovaj test se radi kod osoba kojima se ponavljaju epizode hipotenzije, vrtoglavice i nesvjestica, a sumnja se na ortostatsku ili neuralno posredovanu hipotenziju. Pacijent se polegne i pričvrsti uz ravan stol (ležaj) koji se može pomicati i uspraviti te se pacijentu mjere tlak i puls dok je u vodoravnom položaju i pri uspravljanju te nakon duljeg držanja u uspravnom položaju.

Liječenje hipotenzije

U liječenju niskog tlaka prvenstveno se treba djelovati na uzrok pada tlaka, dakle liječiti osnovnu bolest:

• zaustaviti krvarenje
• nadoknaditi krv ili tekućinu infuzijama
• liječiti dijabetes
• liječiti probleme sa srcem (zatajivanje srca, aritmije)
• liječiti dehidraciju
• hipotireozu.

Ako je hipotenzija uzrokovana lijekovima, treba promijeniti lijek ili podesiti dozu lijekova. 

Za ostale oblike hipotenzije, gdje ne možemo liječiti osnovnu bolest, možemo prevenirati pad tlaka i liječiti hipotenziju promjenama prehrane, navika i izbjegavanjem provocirajućih faktora kao što je naglo ustajanje. 

Pacijentima koji su skloni niskom tlaku se savjetuje:

• zdrava, raznovrsna prehrana, raspodijeljena u više manjih obroka
• izbjegavati preskakanje obroka, osobito doručka, kako bi se izbjegla pojava niskog šećera u krvi (hipoglikemija) jer kod osoba s niskim tlakom dolazi do „zbrajanja“ simptoma te imaju slabost, vrtoglavicu, mučninu, a moguće i nesvjesticu i od niskog šećera i od niskog tlaka – ovo je osobito važno kod djece i mladih
• ozbjegavati jesti velike obroke, masne i s puno ugljikohidrata kako bi se izbjegla postprandijalna (iza obroka) pospanost i hipotenzija
• piti više tekućine
• konzumirati više soli u prehrani
• redovito se baviti umjerenom fizičkom aktivnošću 
• polaganije ustajati iz ležećeg i sjedećeg položaja
• u slučaju proljeva, povraćanja ili pojačanog znojenja treba unositi dovoljno tekućine, ali i nadoknađivati elektrolite — koristiti oralnu rehidracijsku otopinu i u prehranu uvoditi namirnice bogate kalijem (banane, rajčice, suhe šljive, kestene, avokado)
• izbjegavati dugo stajanje u zagušljivim i prenapučenim mjestima, osobito za vrućih dana
• odraslim osobama jedna kava ujutro može pomoći, no treba izbjegavati piti puno kave ili čaja jer iako kratkoročno podižu tlak, ipak djeluju diuretski (potiču mokrenje) te u konačnici mogu sniziti tlak. Iz istog razloga treba izbjegavati piti alkohol.
• eke biljke i hrana mogu dodatno sniziti tlak te ih treba izbjegavati: kopriva, celer, peršin, hren, češnjak, kadulja
• neke biljke i hrana mogu pomoći jer blago povisuju krvni tlak: bademi, grožđice, ružmarin, sladić, đumbir, ginseng
• u rijetkim slučajevima ponavljajućih epizoda hipotenzija s vrtoglavicama i nesvjesticama daju se lijekovi koji podižu krvni tlak: 
  • midodrin (vazopresor) – sprečava širenje krvnih žila i time održava tlak i sprečava pojavu hipotenzije, a koristi se kod ortostatske hipotenzije
  • fludrokortizon – dovodi do porasta natrija u krvi i volumena tekućine, krvi u cirkulaciji.

Djecu i odrasle treba educirati kako se ponašati ako osjete slabost, vrtoglavicu, simptome koji „najavljuju“ mogući gubitak svijesti  (ili ako netko u njihovoj blizini iskusi simptome niskog tlaka). U takvim trenucima osoba treba:

• sjesti i staviti glavu među koljena jer će time dovesti do porasta arterijskog tlaka
• može se zauzeti i ležeći položaj i noge podići npr. na zid jer se time olakšava povrat krvi iz donjih dijelova tijela prema glavi
• kad se osoba osjeća malo bolje, treba polagano sjesti i popiti više tekućine ili oralnu rehidracijsku otopinu.

Hipotenzija ili niski tlak može biti životno ugrožavajuće stanje ako dolazi do naglog pada tlaka ili je uzrok bolest srca. Takva stanja zahtijevaju hitno liječenje i zbrinjavanje u bolnici. Važno je otkriti uzrok hipotenzije i liječiti primarnu bolest. U svakodnevnom životu češće susrećemo bezopasnije oblike hipotenzije i osobe koje su sklone niskom tlaku, a koje ili nemaju simptoma ili se oni rijetko pojavljuju. Kod takvih oblika hipotenzija najčešće je dovoljno promijeniti životne navike, prehranu i izbjegavati provocirajuće faktore, a vrlo je rijetko potrebno liječenje lijekovima.