Sepsa je vrlo ozbiljno, teško, često i smrtonosno stanje koje nastaje kao odgovor organizma na infekciju, odnosno na prodor bakterija u krv. Neprimjeren odgovor tijela na infekciju uzrokuje oštećenja organa i njihovo zatajivanje te može dovesti do septičkog šoka (najteži stupanj sepse) i do smrtnog ishoda. Septički šok ima visoku smrtnost od 45%.
Procjenjuje se da godišnje u svijetu sepsa prouzroči više od 6 milijuna smrti djece te više od 100.000 smrti rodilja. Rano prepoznavanje sepse i što ranije započinjanje adekvatnog liječenja smanjuje smrtnost.
Uzroci sepse
Najčešći uzročnici sepse su bakterije, a ishodišta infekcije su najčešće pluća, teže upale mokraćnih puteva i upale u probavnom sustavu. Mehanizam nastanka sepse još uvijek nije sasvim razjašnjen, no zna se da do sepse dolazi u situacijama prodora bakterija u krv (vrlo rijetko se radi o gljivicama ili parazitima) i sistemskih infekcija, što se naziva septikemija.
Kao posljedica septikemije razvija se sindrom sistemskog upalnog odgovora (engl. systemic inflammatory response syndrome = SIRS), a koji je karakteriziran oslobađanjem brojnih upalnih stanica, citokina i drugih posrednika upale. Ovaj sistemski upalni odgovor dovodi do oštećenja mnogih organa i njihovog zatajivanja — najčešće se javlja zatajenje bubrega, kardiovaskularnog sustava, pluća…
Rizične skupine
Svaka bakterijska infekcija može dovesti do sepse ako se na vrijeme ne liječi ili je osoba oslabljenog imunološkog sustava. Rizične skupine su:
- osobe starije od 65 godina — starenje imunološkog sustava i kronične bolesti
- novorođenčad — nezrelost imunološkog sustava
- osobe oslabljenog imunološkog sustava (osobe koje imaju AIDS ili koje se liječe od karcinoma i primaju kemoterapiju)
- osobe koje boluju od težih kroničnih bolesti — šećerna bolest kod koje postoje razvijene komplikacije, ciroza jetre, kronična bubrežna bolest, konična obstruktivna plućna bolest (KOPB)
- bolesnici s poremećajem svijesti odnosno koji su u komi i drugi bolesnici koji se liječe u jedinicama intenzivne skrbi ili se dulje liječe u bolnici (rizik od bolničkih infekcija)
- bolesnici koji imaju postavljene urinarne katetere, enotrahealne tubuse, vaskularne katetere
- osobe s opsežnijim i težim opeklinama
- bolesnici koji se liječe određenim lijekovima (kortikosteroidi, imunosupresivi, kemoterapija) i osobe koje su primale antibiotike unazad 90 dana.
Sepsa kod novorođenčadi i male djece
Sepsa se može dogoditi kod bilo kojeg novorođenčeta, no rizičnija skupina su novorođenčad niske porođajne težine i/ili prerano rođena novorođenčad, a češće se javlja kod muških beba.
Najčešći uzročnici su bakterije E.coli i Streptococcus grupe B, obično vezane uz infekciju trudnice tijekom trudnoće (bakterija zahvati posteljicu i nalazi se u plodnoj vodi) te dolazi do razvoja sepse u prvih 72 sata od rođenja.
Novorođenčad se može zaraziti bakterijom i naknadno, a ne samo tijekom trudnoće i poroda — npr. zbog potrebe za intenzivnim postupcima kod prerano rođenje djece, potrebe za urinarnim ili vaskularnim kateterom, potpomognutim disanjem preko tubusa i sl. Simptomi su nespecifični, a uključuju:
- ubrzano i plitko disanje
- ubrzan ili spor puls
- visoka ili snižena temperatura
- blijeda koža
- hladne noge i ruke
- oslabljeno sisanje
- smanjena aktivnost novorođenčeta
- povraćanje
- proljev.
Sepsa kod male djece javlja se uglavnom kod imunološki oslabljene djece (djeca koja primaju imunosupresivnu terapiju, liječe se od karcinoma ili imaju oštećen imunološki sustav) no može se javiti kod bilo kojeg djeteta ako se radi o težoj i neliječenoj bakterijskoj infekciji.
Sepsa kod starijih osoba
Osobe starije od 65 godina imaju povećan rizik od razvoja sepse zbog oslabljenog imuniteta (imunološko starenje), ali i zbog kroničnih bolesti od kojih boluju te zbog lijekova koje primaju. Od svih slučajeva sepsi koje se događaju u svijetu, njih 60% se događa kod starijih od 65 godina. Nažalost u toj dobi smrtnost od sepse je veća nego u drugim dobnim skupinama unatoč intenzivnom liječenju.
Veći rizik od sepse imaju starije osobe koje su slabije uhranjene, koje imaju urinarni kateter, teže kronične bolesti, liječe se od malignih bolesti ili osobe koje su u institucijama za smještaj starijih i nemoćnih. Osobitost ove dobne skupine je da se uobičajene infekcije ne prezentiraju tipičnim simptomima (npr. upala pluća bez kašljanja ili bez temperature) pa se dijagnoza teže i kasnije postavlja te se kasni s liječenjem ili se infekcija ne prepoznaje prije nego nastupi sepsa.
Simptomi same sepse su također netipični ili blaže izraženi nego u drugim dobnim skupinama te se tako sepsa, primjerice, može prezentirati samo zbunjenošću ili uznemirenošću starije osobe, a u oko 50% starijih sa sepsom temperatura uopće nije povišena.
Najčešće infekcije koje mogu dovesti do sepse kod starijih osoba su infekcije mokraćnih puteva i bakterijske upale pluća. Postojanje cjepiva protiv pneumokoka (uzročnik bakterijske upale pluća) pruža starijima mogućnost zaštite od težih upala pluća i sepse.
Specifične vrste sepsi
Meningokokna sepsa
Meningokokna sepsa je rijetka vrsta sepse s oko 20 do 30 slučajeva godišnje u Hrvatskoj. Meningokokna bolest uzrokovana je prodorom bakterije Neisseria meningitidis u krvotok te se dalje bolest brzo razvija i uzrokuje ili meninogokoknu sepsu ili meningokokni meningitis (upalu moždanih ovojnica), a ponekad se oba stanja razviju ubrzo jedan za drugim.
Ovo je vrlo opasna bolest, razvija se vrlo brzo te u nekoliko sati može dovesti do smrtnog ishoda. Početak bolesti može biti vrlo nespecifičan s galvoboljom i visokom temperaurom, no u nekoliko sati dovodi do pogoršanja općeg stanja i znakova sepse:
- hladne ruke i noge
- ubrzano i plitko disanje
- pospanost
- smetenost
- bol u zglobovima
- bol u trbuhu
- mramorna koža (specifične šare na koži) ili
- pojave karakterističnog osipa koji ne blijedi na pritisak.
Ovo je vrlo opasno i hitno stanje te zahtijeva intenzivno bolničko liječenje. Najveći rizik za meningokoknu bolest imaju djeca mlađa od 5 godina i adolescenti te osobe koje su bile u kontaktu s oboljelim.
Kao prevencija savjetuje se cijepljenje protiv meningokoka, a osobama koje su bile u kontaktu s oboljelim prepisuje se antibiotik za zaštitu (profilaksa).
Streptokokna sepsa
Streptokok grupe A obično uzrokuje blaže infekcije, upale grla (gnojna angina) i infekcije kože (impetigo), no invazivni tipovi ove bakterije mogu uzrokovati meningitis, upalu pluća i sepsu.
Rizik za razvoj težeg oblika infekcije i sepse imaju mala djeca i starije osobe te osobe oslabljenog imunološkog sustava.
Stafilokokna sepsa
Stafiokokne bakterije žive na našoj koži i kod 20 do 30% zdravih odraslih osoba žive u nosu (a rjeđe ih nalazimo u ustima, mliječnim žlijezdama i spolnomokraćnom, crijevnom i gornjem dišnom sustavu) i najčešće ne izazivaju infekciju. Ako je koža oštećena, to može omogućiti bakterijama da uzrokuju infekciju (smanjena je lokalna obrana) i ulaz u krvotok.
Rizik od stafilokoknih infekcija imaju:
- novorođenčad
- dojilje
- ljudi s kroničnim bolestima
- osobe s bolestima kože ili nedavnim kirurškim rezovima
- osobe oslabljenog imunološkog sustava.
Infekcija se može očitovati lokalnom upalom, gnojnim čirevima ili apscesom (veće nakupine gnoja) no ulaskom u krvotok prošite se po tijelu te mogu uzrokovati apscese i upalu u unutarnjim organima — u plućima, kostima (osteomijelitis), na srčanom zalisku, meningitis.
U najtežim slučajevima stafilokoki mogu dovesti do sepse i sindroma toksičnog šoka (uzrokovano toksinima koje luče stafilokoki), a smrtnost se kreće do 15%. Sindrom toksičnog šoka često nastaje zbog upotrebe tampona, nakon poroda ili nakon osteomijelitisa.
Puerperalna sepsa
Ova vrsta sepse definira se kao sepsa koja potječe od infekcije genitalnog sustava i javlja se za vrijeme poroda (i do 42 dana nakon poroda), a može se javiti i kao posljedica abortusa (spontanog ili izazvanog).
Rizični faktori za pojavu puerperalne sepse su:
- pothranjenost i slabokrvnost trudnice
- kronične bolesti (imunokompromitirani, dijabetes, pretilost, AIDS)
- prerano pucanje vodenjaka
- težak, dug i traumatičan porod
- porod instrumentima (kliješta, vakuum) ili
- porod carskim rezom.
Najčešći uzročnici su bakterije Streptococcus grupe A i grupe B. Smrtnost kod ove vrste sepse je oko 30%.
Sepsa uzrokovana gram negativnim bakterijama
Ova vrsta sepse najčešće je uzrokovana bakterijama:
- Escherichia coli
- Klebsiella
- Pseudomonas aeruginosa.
Specifičnost ove vrste sepse je štetnost toksina kojeg luče ove bakterije. Iako samu sepsu uzrokuju bakterije i upalni odgovor pacijenta, endotoksini ovih bakterija glavni su uzrok pojave endotoksičnog šoka tako da se liječenje ne provodi samo antibioticma (koji uništavaju bakterije) nego i monoklonskim anititijelima koja neutraliziraju toksine ovih bakterija.
Najveći rizik za ovu vrstu sepse imaju starije osobe te osobe koje se dugotrajno liječe u bolničkim ustanovama.
Stadiji sepse i smrtnost
Sepsa se razvija kroz stadije ovisno o jačini upalnog odgovora te pojavi zatajivanja organa i šoka. Razlikujemo:
- početnu i tešku sepsu
- septički šok.
Početna sepsa
Početna sepsa karakterizirana je simptomima sistemskog upalnog odgovora (visoka temperatura, povišeni leukociti, ubrzan puls i ubrzano disanje), uz to se najčešće mogu prepoznati i simptomi ishodišne infekcije odakle je krenula upala (npr. upala mokraćnih puteva ili upala pluća), koža je najčešće topla, a iz krvi se može izolirati uzročnik (hemokultura). Simptomi sepse su dosta nespecifični pa rani oblici sepse često ne budu prepoznati. Ako se na vrijeme prepozna da se radi o sepsi te se pristupi intenzivnom liječenju može se spriječiti razvoj težih stadija sepse. Smrtnost u ovoj fazi je oko 10%.
Teška sepsa
Teška sepsa karakterizirana je simptomima sistemskog upalnog odgovora uz simptome zatajivanja barem jednog organa:
- zatajivanje kardiovaskularnog sustava — dovodi do pada tlaka (hipotenzija)
- zatajivanje disanja — očituje se ubrzanim disanjem, smanjenom koncentracijom kisika u krvi (hipoksemija)
- zatajivanje bubrega — očituje se smanjenim stvaranjem urina i osoba puno manje mokri (oligurija)
- zatajivanje i poremećaj zgrušavanja krvi — koagulopatija s pojavom mikrotromba.
Ovaj stadij sepse ima smrtnost oko 20%.
Septički šok
Septički šok najteži je stadij razvijene sepse, kada dolazi do teškog pada tlaka (hipotenzije) zbog zatajivanja kardiovaskularnog sustava te do smanjene prokrvljenosti svih organa (hipoperfuzija), što dovodi do daljnjeg oštećenja organa i posljedično do smrtnog ishoda. Ova faza sepse ima najvišu smrtnost od 45% unatoč intenzivnim mjerama liječenja.
Simptomi sepse
Simptomi sepse nisu specifični i često se teško ili kasno prepoznaje. Ukoliko osoba ima neku infekciju koja ne prolazi (npr. upala mokraćnih puteva, kašalj, rana koja ne zacjeljuje i gnoji se), a uz to dođe do pogoršanja općeg stanja i pojave sljedećih simptoma treba posumnjati na sepsu i potražiti hitnu liječničku pomoć:
- postoje simptomi ishodišne infekcije koja može davati pojačane, izraženije simptome
- ubrzano i plitko disanje — kod odraslih se ubrzano smatra ako imaju >20 udisaja/min, novorođenčad >60/min, mala i predškolska djeca >40/min
- visoka temperatura
- tresavica, zimica
- preznojavanje
- promjena mentalnog statusa, konfuzija — često kod starijih osoba
- vrtoglavica — povezano s nižim tlakom upućuje na progresiju sepse
- smanjena količina i učestalost mokrenja — zatajivanje bubrega u težoj sepsi
- izrazita pospanost, osobu se teško probudi, teža konfuzija, nemogućnost da osoba samostalno stoji — znaci su teške sepse i septičkog šoka.
Dijagnoza sepse
Na osnovu prije navedenih simptoma postavlja se sumnja na sepsu i pacijenta se hitno treba prevesti u bolnicu. Na hitnom prijemu pacijenta će se dijagnostički obraditi:
- uzimanjem krvi za krvnu sliku (kod sepse su povišeni leukociti, CRP)
- uzimanjem urina (otkrivanje infekcije)
- snimanjem RTG pluća
- mjerenjem razina kisika u krvi
- uzimanjem krvi za hemokulturu.
Ovim testovima procijenit će se stanje pacijenta, jačina upale, stadij sepse, stanje različitih organa (da li ima znakova zatajivanja) te otkriti izvor infekcije i uzročnik sepse.
Liječenje sepse
Liječenje sepse provodi se u bolnici u jedinicama intenzivnog liječenja. Radi se o hitnom stanju te se pristupa istovremeno i dijagnosticiranju i liječenju. Cilj liječenja je zaustaviti širenje infekcije, zaštititi organe od daljnjeg oštećivanja (spriječiti zatajivanje organa) i spriječiti pad tlaka. Primjenjuju se sljedeći postupci:
- provjera razine kisika u krvi i davanje kisika (nosni kateter ili respirator)
- postavlja se intravenski put za davanje infuzije — daje se veća količina intravenske tekućine kako bi se spriječio pad tlaka
- antibiotici — liječenje se započinje odmah nakon što se uzmu uzorci krvi, urina i eventualni brisevi rana potrebni za dijagnostiku. Na početku liječenja daju se antibiotici širokog spektra koji „pokrivaju“ većinu mogućih uzročnika (prema pretpostavci koja bakterija bi mogla biti uzrok dok se ne dijagnosticira ishodište infekcije i pravi uzročnik)
- kod pada tlaka i teške sepse ili šoka pokušava se podići tlak lijekovima — vazopresori (sužavaju krvne žile koje su proširene u šoku), adrenalin, dobutamin
- kortikosteroidi
- aktivirani protein C — ima protuupalno djelovanje i sprečava nastanak ugrušaka.
Sepsa je teško i po život opasno stanje, a nastaje najčešće zbog prodora bakterija u krvotok te nastaje sustavni upalni odgovor. Svaka bakterijska infekcija može uzrokovati sepsu, a u osobitom su riziku starije osobe i mala djeca te osobe oslabljenog imuniteta. Važno je na vrijeme prepoznati znakove moguće sepse te bolesnika hitno prevesti u bolnicu kako bi se što ranije poduzele sve mjere intenzivnog liječenja.
