Zašto dolazi do sinkope (gubitak svijesti) i kako pomoći?

Sinkopa je iznenadni događaj kratkotrajnog, prolaznog gubitka svijesti i gubitka postularnog tonusa (gubitak napetosti mišića koji nas drže uspravno) te osoba mlohavo pada na tlo. Nesvjestica se najčešće pojavljuje u stojećem stavu no može se pojaviti i dok osoba sjedi ili leži.

Gubitak svijesti traje obično oko 20-tak sekundi pa do nekoliko minuta. Sinkopa ili nesvjestica svrstava se u neepileptičke napadaje. Smatra se da do kraja adolescencije 15% djece doživi sinkopu. Češće se pojavljuje kod ženskog spola, a najčešće u dobi od 15 do 19 godina.

Razlika između sinkope i konvulzija

Sinkopu karakterizira prolazna hipoperfuzija mozga (smanjen dotok krvi u mozak) koja dovodi do gubitka svijesti, mlohavosti mišića i pada na tlo. Do sinkope dolazi zbog pada tlaka, poremećaja srčanog ritma, naglog ustajanja ili refleksnog odgovora na jake emocionalne događaje. Prije pojave nesvjestice kod sinkope obično se pojavljuju simptomi mučnine, bljedila, znojenja, omaglice, a tome obično prehodi neki provokacijski događaj kao što je:

• glad (preskakanje obroka)
• dulje stajanje
• stres
• bol
• vrućica
• vađenje krvi
• uriniranje ili 
• pražnjenje crijeva.

Sinkopa se najčešće događa u stojećem položaju ili sjedećem, a u ležećem samo iznimno. Rijetko se i prilikom sinkope jave trzaji mišića (konvulzivna sinkopa), ali traju kraće nego kod konvulzija i jave se nakon što je osoba već izgubila svijest. Pojava trzaja mišića otežava postavljanje dijagnoze i razlikovanje od konvulzija/epilepsije.

Konvulzije ili epileptički napadi karakterizirani su promijenjenim električnim izbijanjima u mozgu te dolazi do gubitka svijesti uz često prisutne trzaje i grčenje mišića koji se javljaju istovremeno s gubitkom svijesti (može biti samo nekih ili svih mišića), ponekad se kod težih epileptičkih napada pojavi pjena na ustima , pacijent se ugrize za jezik ili se pomokri. 

Nakon što napad prođe, pacijent je zbunjen, konfuzan, umoran i ima glavobolju. Za razliku od sinkope (koja se uglavnom javlja u stojećem položaju), konvulzije i epileptički napadi mogu se javiti u bilo kojem položaju. EEG snimanje električne aktivnosti mozga najčešće pokaže promijenjenu električnu aktivnost mozga na određenom dijelu mozga.

Dijagnostičkom obradom, dobrom heteroanamnezom (osobe iz okoline opisuju izgled osobe pri gubitku svijesti), pretragama i praćenjem najčešće se uspije postaviti dijagnoza radi li se o običnoj sinkopi ili konvulzijama.

Podjela sinkopa i uzroci

Nakon što osoba doživi nesvjesticu potrebno je provesti dijagnostičku obradu te nam nalazi omogućuju pronalaženje uzroka sinkope i svrstavanje nesvjestice u neku od sljedećih kategorija sinkopa: 

1. refleksne sinkope
2. kardiovaskularne sinkope
3. ortostatska hipotenzija – ortostatska sinkopa
4. hipoglikemija
5. hiperventilacijske sinkope
6. psihogena pseudosinkopa
7. neurološka sinkopa
8. konvulzivna sinkopa.

Refleksne sinkope

Refleksne sinkope najčešći su oblik sinkopa i čine oko 60% svih sinkopa. Javljaju se najčešće u stojećem stavu, a mehanizam nastanka nesvjestice je poremećaj refleksa koji kontrolira cirkulaciju u tijelu te zbog određenih provocirajućih faktora dolazi do širenja krvnih žila (vazodilatacije) i/ili usporavanja ritma srca (bradikardija) što uzrokuje pad tlaka i smanjen dotok krvi u mozak. 

U ovu grupu spadaju:

1. vazovagalna sinkopa – provocirana je dugim stajanjem, vrućinom, glađu, umorom, a javlja se i uz strah, bol, emocionalne stresove ili u sklopu infekcije. Ova vrsta sinkope rijetko se javlja prije 10. godine života, a najčešće se javlja kod adolescenata. Obično joj prethode bljedilo, znojenje, osjećaj mučnine i omaglice.
2. Sinkopa karotidnog sinusa i osjetljivost karotidnog sinusa – javlja se uglavnom kod starijih muškaraca.
3. Situacijska sinkopa – javlja se pri kašlju (astmatičari), kihanju, nakon mokrenja, pri pražnjenu crijeva (veće naprezanje kod tvrde stolice), nakon tjelovježbe ili nakon obroka.

Kardiovaskularne sinkope

Kardiovaskularne sinkope čine 15% svih sinkopa, najopasnije su i nažalost uzrokuju 5% svih iznenadnih smrti. Uzroci ove sinkope su u: 

• strukturnim problemima srca, npr. neke srčane mane, kardiomiopatija, infarkt srca 
• poremećajima ritma rada srca, npr. AV blok, sindrom bolesnog sinus čvora, ventrikularna tahikardija i druge aritmije.

Važno je dijagnostičkim pretragama otkriti da se radio o ovoj vrsti sinkope kako bi se pristupilo liječenju i spriječilo ponavljanje sinkope ili smrt osobe. Na ovu vrstu sinkopa treba posumnjati kada se gubitak svijesti dogodi u naporu. 

Ortostatska hipotenzija – ortostatska sinkopa 

Ortostatska hipotenzija – ortostatska sinkopa čini oko 15% svih sinkopa. Nastaje zbog kronično oštećene simpatičke aktivnosti koja bi trebala dovesti do vazokonstrikcije (sužavanja krvnih žila) pri ustajanju i time bi se trebao spriječiti pad tlaka. 

Ovom obliku nesvjestice skloni su i stariji ljudi i osobe koje imaju ozljede kralježnične moždine, ali može biti uzrokovana i nekim lijekovima (vazodilatatori, diuretici, antidepresivi) ili uzimanjem alkohola ili pak smanjenim volumenom krvi kao kod proljeva, povraćanja, krvarenja (hipovolemija ili anemija). 

Ovaj oblik sinkope događa se i kod mlađih, zdravih osoba asteničke konstitucije (visoki, mršaviji, uskih ramena) kada pri ustajanju ne dolazi do dostatne refleksne vazokonstrikcije pa dolazi do pada krvnog tlaka i pojave presinkope (omaglice) ili sinkope, gubitka svijesti. 

Hipoglikemija

Niska razina šećera u krvi može biti uzrokom gubitka svijesti. Ovaj oblik nesvjestice češće susrećemo kod dijabetičara koji koriste inzulin i/ili druge lijekove za snižavanje šećera u krvi

Hiperventilacijske sinkope

Hiperventilacijske sinkope javljaju se zbog brzog i dubokog disanja, najčešće kod anksioznosti, napadaja panike, histeričnih napada. Zbog dubokog i ubrzanog disanja dolazi do promjene razine ugljičnog dioksida u krvi, a to dovodi do stiskanja (konstrikcije) krvnih žila u mozgu, ipoksije dijelova mozga i gubitka svijesti.

Psihogena pseudosinkopa

Psihogena pseudosinkopa javlja se uglavnom u adolescenciji, u emocionalnim situacijama, nema nikakvog predisponirajućeg faktora, nema pratećih simptoma koji najavljuju sinkopu (nema znojenja, bljedila).

Neurološka sinkopa

Neurološka sinkopa opisuje se uz migrenu, a prethode joj simptomi dvoslika, otežanog govora, vrtoglavica, nestabilnost.

Konvulzivna sinkopa

Ova sinkopa praćena je kratkotrajnim grčenjima mišića ili pokretima poput žvakanja ili mljackanja, a ti grčevi nastaju zbog smanjenog dotoka krvi (i kisika) u osjetljive strukture mozga, a nije povezano s epileptičkim žarištem u mozgu. Ova vrsta sinkope može nalikovati konvulzijama (epilepsiji), no snimanjem EEG-a nakon sinkope vidi se uredan nalaz moždane električne aktivnosti.

Koji su simptomi netom prije gubitka svijesti?

Sinkopi ili nesvjestici može predhoditi presinkopa, odnosno:

• osjećaj slabosti
• bljedilo
• nesigurnost
• zujanje u ušima
• vrtoglavica
• mučnina
• «hladni znoj»
• smetnje vida. 

Osoba to stanje obično opisuje da mu se „zamračilo pred očima“, „osjetio je slabost u mišićima“, „da ga je oblio hladni znoj“ i slično. 

Dijagnoza sinkope

Dijagnozu nesvjestice ili sinkope uglavnom postavljaju već liječnici primarnog kontakta, najčešće obiteljski liječnici, koji će napraviti početnu dijagnostičku obradu. Kod obrade sinkope obavezno se radi sljedeće: 

• detaljna anamneza – anamnezom doznajemo o mogućim čimbenicima koji su mogli biti uzrokom sinkope (naglo ustajanje, dugotrajno stajanje, vrućina, glad, vađenje krvi…). Vrlo važan podatak koji dobivamo anamnezom je da li je sinkopa nastala tijekom tjelovježbe jer takva sinkopa se mora dodatno detaljno obraditi kod kardiologa jer se sumnja na probleme sa srcem
• fizikalni pregled – obuhvaća mjerenje tlaka, slušanje disanja i rada srca, testove ravnoteže, orjentacijski neurološki pregled
• osnovni laboratorijski nalazi – krvna slika, elektroliti, šećer u krvi
• EKG – osobito analiza srčanog ritma
• EEG – snimanje moždanih valova, odnosno električne aktivnosti mozga, pomaže kod razlikovanja sinkope od konvulzija/epilepsije.

Ako je potrebno, rade se dodatni dijagnostički testovi:

• CT ili MR mozga – ne rade se rutinski, no ponekad je potrebno radi definitivne potvrde dijagnoze
• Holter EKG – 24-satno snimanje rada srca s prijenosnim EKG aparatom kako bi se „ulovila“ aritmija i dobio detaljniji uvid u frekvenciju rada srca
• UZV srca i kardiološki pregled – obavezno se radi kod sumnje na kardiogenu sinkopu i kod svih sinkopa povezanih uz tjelesni napor i tjelovježbu 
• Tilt-table test – ovaj test se izvodi kod ponavljajućih sinkopa i presinkopa, i to tako da je osoba pričvršćena za jedan stol i u početku testa leži jer je stol vodoravno položen s podom, a zatim se stol uspravlja pod različitim kutevima (cijelo vrijeme testa bilježi se tlak, frekvencija i ritam rada srca). Ovaj se test radi kako bi se ustanovilo hoće li uspravljanje osobe nakon ležanja dovesti do pada tlaka ili poremećaja ritma i frekvencije rada srca te zbog toga dolazi do sinkope.

Kako prevenirati sinkopu?

Ovisno o kojoj se vrsti sinkope radi, moguće je poduzeti preventivne mjere kako bi se izbjegao gubitak svijesti.

Kod refleksne sinkope potrebno je izbjegavati čimbenike koji do nje dovode (npr. dugotrajno stajanje pri velikim vrućinama, ne preskakati obroke, kod vađenja krvi odmah zatražiti da se vađenje izvodi u ležećem položaju i slično). Važno je unositi i dovoljno tekućine. 

Kod ortostatske sinkope također je važno unositi dovoljno tekućine, a ako je dokazano da osoba ima stalno niži tlak, onda treba jesti slaniju hranu. Pacijente treba educirati da izbjegavaju naglo mijenjanje položaja tijela (ne „skakati“ iz kreveta, nego prvo iz ležećeg položaja sjesti na rub kreveta pa nakon 30-tak sekundi ustati). Tijekom svake bolesti koja uzrokuje gubitak tekućine (proljevi, povraćanja, visoka temperatura) važno je dovoljno unositi tekućine (rehidracija) te omogućiti tijelu odmor i san, a također ne naglo ustajati. 

Osobe koje uzimaju više lijekova i boluju od kroničnih bolesti trebaju se javiti svom liječniku ukoliko imaju omaglice, vrtoglavice ili prave gubitke svijesti kako bi se napravila revizija lijekova koje osoba uzima, ali i drugi dijagnostički postupci za otkrivanje uzroka takvih smetnji.

Liječenje sinkope

Mogućnosti i vrste liječenja sinkope ovisit će o vrsti sinkope.

• Refleksne sinkope „liječe“ se uglavnom izbjegavanjem provocirajućih čimbenika i edukacijom pacijenta. Kod ponavljajućih nesvjestica koje pripadaju ovoj skupini sinkopa može se pokušati liječenje lijekovima kao što su beta-blokatori, fludrokortizon, teofilin, efedrin, klonidin.
• Ortostatska hipotenzija također se „liječi“ izbjegavanjem naglih promjena položaja tijela, a može se pokušati i liječenje s alfa agonistima ili fludrokortizonom, dezmopresinom.
• Kardiovaskularne (kardiogene) sinkope liječe se liječenjem srčane bolesti. Urođene srčane greške ili bolesti srčanih zalistaka se liječe kirurški, a poremećaji ritma se mogu liječiti lijekovima (beta blokatori), ablacijom ili elektrostimulacijom.

Što napraviti ako osjećate da ćete izgubiti svijest?

Pacijente koji su skloni nesvjesticama može se naučiti da prepoznaju simptome najave gubitka svijesti (presinkopa) te da u tom trenutku zauzmu ležeći položaj s podignutim nogama. Dodatno se može preporučiti napinjanje trbušnih mišića, mišića ruku i nogu kako bi se mišićnom kontrakcijom „potjerala“ krv iz udova prema mozgu te tako spriječila nesvjestica.

Kako pomoći osobi koja izgubi svijest?

Ako se nađete u blizini osobe koja je pala u nesvijest, prvo što trebate učiniti je provjeriti ima li osoba puls i diše li te ako to nije u redu, potrebno je pozvati hitnu pomoć i pristupiti postupcima oživljavanja (umjetno disanje i masaža srca). 

Ukoliko onesviještena osoba ima puls i diše te nema konvulzivnih trzajeva, tada joj samo podignite noge (dok je u ležećem položaju) kako bi olakšali povrat krvi iz nogu prema mozgu. Osobe nakon sinkope vrlo brzo dolaze k svijesti jer već sam pad, odnosno ležeći položaj omogućava bolji dotok krvi u mozak. Treba izbjegavati odmah naglo ustajanje nakon što je osoba došla k svijesti jer se sinkopa može ponoviti.

Ako su prisutni grčevi mišića (konvulzije) uz gubitak svijesti, tada je potrebno osobu okrenuti na bok kako bi bili sigurni da može disati i pozvati hitnu. Ne treba sputavati grčeve i trzajeve udova, već samo paziti da se osoba dodatno ne ozlijedi.

Sinkope ili nesvjestice same po sebi nisu opasno stanje, no prilikom pada, osoba se može nezgodno udariti, pa čak i zadobiti smrtonosne ozljede (udarac glavom o dio namještaja i slično). Uzroci sinkopa najčešće nisu opasni, no u manjem broju slučajeva mogu biti i životno ugrožavajući, kao što je to slučaj kod kardiogenih sinkopa. Osoba koja doživi nesvjesticu treba se javiti svom liječniku kako bi se napravila dijagnostička obrada i razjasnio uzrok nesvjestice te kako bi se poduzele mjere za sprječavanje opetovanog pada. Liječenje sinkopa ovisio o vrsti sinkope, a najčešće je dovoljno samo izbjegavanje provocirajućih čimbenika koji dovode do gubitka svijesti.