Hipoglikemija — kako liječiti izrazito nisku razinu šećera u krvi?

Hipoglikemija je stanje niske razine šećera u krvi, odnosno koncentracije glukoze u krvi ispod 3,9 mmol/L. U normalnim uvjetima tijelo održava razinu glukoze u krvi od 3,9 do 6,1 mmol/L. Teže hipoglikemije s vrlo niskim razinama šećera u krvi mogu biti životno ugrožavajuće. 

Od hipoglikemija najčešće pate dijabetičari koji u terapiji koriste inzulin ili se pojavljuju kao nuspojava određenih antidijabetičkih lijekova. Osobe koje nemaju dijabetes rijetko imaju hipoglikemiju. Za dijabetičare je važno na vrijeme prepoznati simptome hipoglikemije te adekvatno reagirati.

Kako se u tijelu regulira šećer u krvi?

U normalnim okolnostima kod zdravih osoba tijelo automatski regulira šećer i održava razinu glukoze u krvi od 3,9 do 6,1 mmol/L. Nakon obroka nam svima poraste šećer u krvi iznad tih urednih razina i tada gušterača izlučuje inzulin s ciljem da se šećer „ubaci“ u stanice gdje će se trošiti kao izvor energije — na taj način se normalizira razina šećera u krvi. 

U slučaju da osoba ima oštećenu ili bolesnu gušteraču te ne može izlučiti dovoljno inzulina, osoba ima dugotrajno povišenu razinu šećera u krvi, odnosno razvije šećernu bolest (dijabetes). 

Tijekom noći, kada ne unosimo hranu, došlo bi do izrazitog pada glukoze u krvi (do hipoglikemije) da ne postoji mehanizam automatske regulacije. Kada noću krene padati razina šećera u krvi ispod 3,9 mmol/L gušterača izlučuje glukagon (hormon) koji u jetri potiče razgradnju glikogena (to je oblik pohrane glukoze) i potiče otpuštanje glukoze iz jetre u krvotok. Održavanje uredne razine šećera u krvi osobito je važno za funkciju mozga jer mozak kao „gorivo“ koristi jedino glukozu.

Uzroci i tipovi hipoglikemije

Hipoglikemije kod dijabetičara

Najčešće se hipoglikemije javljaju kod dijabetičara, a uzrokovane su lijekovima koji se koriste u liječenju šećerne bolesti. Dijabetičari koji koriste inzulin u terapiji najviše su skloni razviti hipoglikemiju, osobito ako doza inzulina nije dobro prilagođena ili pacijent nema redovite i uredne obroke prilagođene fizičkoj aktivnosti ili ne kontrolira redovito razinu šećera u krvi. 

Hipoglikemiju mogu razviti i dijabetičari koji ne koriste inzulin već druge tipove antidijabetičkih lijekova (npr. derivati sulfonilureje) no to su ipak rjeđe situacije. Prema nekim istraživanjima pokazalo se da dijabetičari na inzulinu dožive epizodu hipoglikemije barem jednom u 4 tjedna, no s novim sustavima praćenja glukoze u plazmi (kontrinuirani monitoring preko senzora) danas se može bolje regulirati doza lijekova te su takve epizode rjeđe i blaže. 

Dugotrajni, teški dijabetičari imaju veću sklonost razvoju hipoglikemije jer je gušterača iscrpljena i ne može stvarati glukagon koji bi regulirao hipoglikemiju. Dijabetičarima je važno znati prepoznati prve simptome hipoglikemije kako bi mogli adekvatno reagirati (uzimanjem obroka s brzim šećerima). U slučaju teških hipoglikemija osoba ne može sama sebi pomoći, bez svijesti je te je važno imati educiranu osobu u blizini i injekciju glukagona (ili glukagon u spreju) koja se daje u takvim situacijama.

Hipoglikemije kod osoba koje nemaju dijabetes

Hipoglikemije kod osoba koje nemaju dijabetes mogu se podijeliti u 2 grupe:

• hipoglikemije uzrokovane inzulinom
• hipoglikemije koje nisu posredovane inzulinom.

Hipoglikemije uzrokovane inzulinom (hiperinzulinizam)

1. Tumor gušterače (inzulinom) – proizvodi previše inzulina, nevezano uz obrok te uzrokuje snižavanje glukoze u krvi.
2. Nehotično uzimanje lijekova – kod osobe koja ne boluje od dijabetesa ako uzme nehotice antidijabetički lijek može doći do hipoglikemije (lijek potiče izlučivanje inzulina iz gušterače), a isto se dogodi ako se osobi koja nije dijabetičar i ima dovoljno svog inzulina greškom da injekcija inzulina. Kod nekih psihičkih bolesti pacijenti namjerno uzimaju lijekove koji snižavaju šećer u krvi, a koji im stvarno nisu potrebni te si mogu izazvati hipoglikemiju.

Hipoglikemije koje nisu posredovane inzulinom

1. Pretjerana konzumacija alkohola — konzumacija alkohola u većim količinama, a bez uzimanja obroka može spriječiti jetru da otpusti glukozu iz glikogenskih zaliha i time dolazi do hipoglikemije.
2. Addisonova bolest je bolest zatajenja nadbubrežnih žlijezda, a jedan od simptoma je i hipoglikemija — u ovoj bolesti dolazi do pada razine kortizola, što dovodi do smanjene proizvodnje glukoze u tijelu i povećane osjetljivosti na inzulin, što sve dovodi to hipoglikemije. 
3. Oštećenje funkcije hipofize — zbog nedostatka hormona dolazi do hipoglikemije (npr. kod djece nedostatak hormona rasta može dovesti do hipoglikemije).
4. Inzulinska rezistencija i postprandijalna hipoglikemija (reaktivna hipoglikemija) — ova vrsta hipoglikemije javlja se nakon konzumacije obroka bogatog ugljikohidratima kada kao odgovor na porast šećera u krvi gušterača izluči visoke razine inzulina (previše naspram unesenih ugljikohidrata) te taj inzulin uzrokuje brzi pad šećera u krvi i simptoma hipoglikemije nakon obroka. Reaktivna hipoglikemija može se spriječiti izbjegavanjem konzumacije previše ugljikohidrata, osobito brzih šećera.
5. Zatajivanje jetre — bolesti koje oštećuju jetru i dovode do njenog zatajivanja te time do smanjenih rezervi glikogena .
6. Zatajivanje bubrega — u ovih bolesnika se rijetko javlja hipoglikemija, ali se može dogoditi zbog kombinacije faktora (smanjeno stvaranje glukoze u oštećenim bubrezima, promijenjen metabolizam lijekova i izlučivanje putem bubrega, smanjeno izbacivanje inzulina bubrezima).
7. Dugotrajno gladovanje (fasting hipoglikemija) i pothranjenost — dugotrajno gladovanje dovodi do iscrpljenja zaliha glikogena i može se pojaviti takozvana „fasting“ hipoglikemija, a isto se događa i kod poremećaja prehrane i pothranjenosti (npr. anoreksija) gdje su zalihe glikogena male te tijelo ne može izvršiti korekciju razine šećera u krvi i dolazi do hipoglikemije.
8. Tumori koji proizvode IGF-2 (hormon rasta nalik inzulinu) — tumor izvan gušterače koji proizvodi hormon nalik inzulinu može dovesti do hipoglikemije.
9. Teške infekcije (npr. sepsa) — teške infekcije iscrpljuju zalihe glikogena te može doći do hipoglikemije.
10. Stanje nakon barijatrijske kirurgije (odstranjenja većeg dijela želuca i želučanog premoštenja) — šećeri iz obroka se kod ovih pacijenata apsorbiraju vrlo brzo te time uzrokuju lučenje viška inzulina, što onda može uzrokovati hipoglikemiju.

Simptomi hipoglikemije

Simptomi hipoglikemije uglavnom se javljaju kada razina glukoze u krvi padne ispod 3,3 mmol/L no to je dosta individualno pa će neke osobe razviti simptome hipoglikemije i pri blago sniženom šećeru u krvi ispod 3,9 mm/L, a neki tek pri izrazito niskim vrijednostima. 

S obzirom na to da mozak koristi glukozu (šećer) kao jedino „gorivo“ za rad, tako se kod niske razine šećera u krvi (hipoglikemije) primarno javljaju simptomi od strane mozga (centralnog živčanog sustava), a ostali simptomi rezultat su otpuštanja adrenalina iz nadbubrežnih žlijezda kao odgovor na nisku razinu šećera u krvi. Adrenalin stimulira otpuštanje glukoze iz tjelesnih zaliha, ali ujedno uzrokuje simptome slične onima koji se javljaju u stresnoj situaciji i ugrozi.

Simptomi blage hipoglikemije

Kod blage hipoglikemije (tzv. rani znaci hipoglikemije) javit će se:  

• osjećaj gladi
• nervoza
• razdražljivost
• anksioznost
• slabost
• drhtanje
• znojenje
• lupanje srca (palpitacije).

Simptomi teže hipoglikemije

Kod teže hipoglikemije (tzv. kasni znaci hipoglikemije) javljaju se i sljedeći simptomi:

• vrtoglavica
• umor
• malaksalost
• glavobolja
• zbunjenost
• slaba koncentracija
• smetenost
• nerazgovjetan govor
• neprimjereno ponašanje
• zamagljen vid,

a mogu se pojaviti i:

• konvulzije
• gubitak svijesti
• koma. 

Teška hipoglikemija može uzrokovati srčani infarkt, moždani udar, srčanu aritmiju ili naglu smrt.

Simptomi hipoglikemije mogu se javiti postupno te postepeno prelaziti od blagih simptoma (rani znaci hipoglikemije) prema jačim simptomima te osoba stigne prepoznati simptome i adekvatno reagirati uzimanjem slatkog napitka ili glukoznih bombona da brzo podigne razinu šećera. Kod dugogodišnjih dijabetičara ili starijih ljudi simptomi se mogu razviti od blagih do teških u nekoliko minuta te osoba može izgubiti svijest i razviti konvulzije bez mogućnosti da korigira razinu šećera.

Kod starijih osoba simptomi hipoglikemije mogu biti samo u obliku smetenosti, dezorijentacije što se može zamijeniti s demencijom.

Dijagnoza hipoglikemije

Osoba koja inače ne boluje od dijabetesa, a razvije simptome koji upućuju na hipoglikemiju, u većini slučajeva će se javiti liječniku ili u hitnu službu te će joj se izmjeriti razina glukoze u krvi, kao i razina inzulina.  

Ako se u krvi nađe snižena razina glukoze uz prisutne simptome hipoglikemije, onda to potvrđuje dijagnozu. Dodatno se dijagnoza potvrđuje ako simptomi nestaju čim se razina šećera u krvi počne povećavati unutar nekoliko minuta od uzimanja šećera. Nadalje, valja ispitati razloge pojavljivanja hipoglikemije kod osobe koja nije dijabetičar kako bi se adekvatno liječio uzrok i spriječilo ponavljanje hipoglikemije. Ponekad je potrebno osobu i hospitalizirati radi provođenja detaljnih pretraga.

Dijabetičari imaju kod kuće uređaje za mjerenje razine šećera iz kapljice krvi koja se dobije ubodom u prst. U slučaju pojave simptoma hipoglikemije, mnogi dijabetičari odmah prepoznaju simptome i reagiraju uzimanjem brzih šećera koji će im podići razinu šećera te nije nužno da svaki puta mjere šećer u krvi uređajem. 

Ako je osoba bez svijesti te ju nađe netko od ukućana, a znaju da je osoba dijabetičar, tada se preporučuje odmah dati injekciju glukagona ili glukagon u obliku spreja za nos, a uređajem izmjeriti šećer u krvi.

Liječenje hipoglikemije

Način liječenja hipoglikemije ovisi o tome je li osoba pri svijesti ili nije.

Osoba je pri svjesti

Ako je osoba pri svijesti i ako se prema simptomima posumnja da se radi o hipoglikemiji kod nedijabetičara može se odmah dati obrok brzih ugljikohidrata (voćni sok, bombon, med i slično) te bi se simptomi trebali povući. 

Dijabetičari koji znaju prepoznati simptome hipoglikemije mogu odmah sami odreagirati na osnovu pravila „15/15“, a prethodno mogu ili ne moraju izmjeriti razinu šećera u krvi.

1. Treba uzeti 15 g ugljikohidrata — takozvane brze šećere koji se brzo resorbiraju i dižu razinu šećera u krvi (na primjer ½ čaše voćnog soka, 1 jušnu žlicu šećera, meda ili javorovog sirupa, ili tubu gela glukoze).
2. Nakon 15 minuta provjerava se razina šećera u krvi (malim uređajem iz kapljice krvi iz prsta) — ako je razina šećera u krvi i dalje ispod 4 mmol/L uzima se još 15 g brzih ugljikohidrata.
3. Ponovno nakon 15 minuta provjeriti razinu glukoze u krvi i ponavljati postupak dok se glukoza ne podigne iznad 4 mmol/L.
4. Kada se simptomi povuku i razina šećera u krvi je iznad 4 mmol/L, treba pojesti obrok sporo djelujućih ugljikohidrata (npr. sendvič) ili pojesti pravi obrok ako je za njega vrijeme.

Osoba nije pri svijesti

Ako osoba nije pri svijesti i ako se radi o osobi za koju se zna da je dijabetičar, osoba koja je zatekla osobu bez svijesti, treba odmah primijetiti injekciju glukagona ili glukagon u spreju jer se time mogu spriječiti ozbiljne posljedice teške hipoglikemije. Nikako se osobi bez svijesti ne smije na silu ulijevati voćni sok u usta i slično. 

Okolina dijabetičara (rodbina, prijatelji, učitelji, kolege) moraju biti educirani o simptomima hipoglikemije i kako pomoći dijabetičaru bez svijesti, odnosno znati gdje se nalazi i kako primijeniti glukagon. Nakon primijenjenog glukagona šećer u krvi se brzo podiže i osoba dolazi k svijesti no ako osoba ne dolazi k svijesti, obavezno je potrebno pozvati hitnu pomoć. 

Tijekom epizode hipoglikemije i nakon oporavka svijesti dobro je prekontrolirati razinu glukoze.

Hipoglikemija kod djece i beba

Kod beba i djece definiramo hipoglikemiju kada je razina šećera u krvi manja od 2,50 mmol/L. Smanjena razina glukoze u krvi osobito je važna za funkciju mozga jer hipoglikemija, osobito ako je jaka ili dugo traje, može dovesti do oštećenja mozga. 

Važno je kod novorođenčadi u bolnici kontrolirati razinu glukoze u krvi, osobito kod rizičnih skupina kao što su djeca majki dijabetičarki ili s gestacijskim dijabetesom, zatim nedonoščad, bebe s drugim težim bolestima (srčane greške, oštećenja jetre). 

Hipoglikemije se mogu javiti kao simptom metaboličkih, genetskih i drugih bolesti ili u sklopu drugih bolesti ili zbog uzimanja lijekova. Male bebe i dojenčad do 6 mj. starosti preporučuje se hraniti na zahtjev (kada plaču) jer je teško prepoznati simptome početne hipoglikemije.

Simptomi hipoglikemije kod beba i djece

Hipoglikemija može biti bez simptoma (asimptomatska), osobito kod novorođenčadi i nedonoščadi. Simptomi hipoglikemije kod djece ne ovise samo o razini glukoze u krvi nego i od drugim faktorima kao što je dob djeteta, uhranjenost (zaliha glikogena, masnog tkiva), prisutnost drugih bolesti (infekcije, stres), a na simptome utječe i brzina nastanka hipoglikemije. 

Simptomi hipoglikemije kod novorođenčadi i mlađe dojenčadi

Kod u novorođenčadi i mlađe dojenčadi simptomi i znakovi hipoglikemije često slabije izraženi teže prepoznatljivi, a uključuju:  

• cijanozu (plavkasta boja kože)
• apneju (neregularno disanje)
• hipotermiju (snižena tjelesna temperatura)
• hipotoniju (mlohavost mišića)
• otežano hranjenje
• pospanost
• epileptičke napadaje.

Simptomi hipoglikemije kod starije djece

Kod starije djece simptomi su slični kao i kod odraslih te su rezultat

• aktivacije adrenalina — drhtanja, nervoza, osjećaj gladi, lupanje srca, znojenje, mučnina, slabost, strah-anksioznost
• manjka glukoze za moždane funkcije (kod teže hipoglikemije) — zbunjenost, smanjena koncentracija, promjene ponašanja, pospanost, vrtoglavice, poremećaji vida, poremećaji koordinacije, epi napad i koma kod najtežih slučajeva.

Dijagnoza hipoglikemija kod beba i djece

Pri pojavi simptoma koji upućuju na hipoglikemiju osnovno je izmjeriti glukozu u krvi, no mjere se i inzulin u krvi i ketoni u urinu te drugi parametri koji su važni za otkrivanje uzroka hipoglikemije. 

Kod postavljanja dijagnoze uzroka hipoglikemije važna je anamneza odnosno heteroanamneza (razgovor sa roditeljima) te dobiti podatke javlja li se hipoglikemija:

• nakon razdoblja neuzimanja hrane — što upućuje na problem glukoneogene, razgradnje i iskorištavanje glikogena ili ketona kao izvor energije ili 
• ubrzo nakon obroka i koja je vrsta hrane bila u obroku koji je to izazvao — može uputiti liječnike na koji metabolički ili genetski poremećaj testirati dijete ili koju hranu izbjegavati — npr. fruktoza i galaktoza sprječavaju otpuštanje glukoze iz jetre, a leucin potiče prekomjerno stvaranje inzulina u gušterači. 

Radi se također i fizikalni pregled djeteta (izgled lica, kože — tamnija boja kože može upućivati na insuficijenciju nadbubrežnih žlijezda), visina (djeca koja imaju manjak hormona rasta nižeg su rasta i sklona su hipoglikemijama), težina (djeca sa hiperinzulinemijom mogu biti i pretila jer su stalno u hipoglikemijama, stalno gladni i stalno jedu), zatim palpacija jetre (npr. jetra je uvećana kod glikogenoza) i drugo. 

Obrada ponavljanih epizoda hipoglikemija provodi se u bolnici, gdje dječji endokrinolog određuje koje vrste pretraga je potrebno učiniti (metabolička, genetska testiranja, test gladovanja, mjerenje hormona u krvi, magnetska rezonanca (MR)).

Ketotična hipoglikemija

Ketotična hipoglikemija je najčešći oblik hipoglikemije koji se javlja u dobi od 18 mjeseci do 7 godina, a spontano se te epizode prestanu javljati do 10. godine. Epizode hipoglikemije uglavnom se javljaju ujutro natašte nakon duljeg perioda gladovanja ili uz pridruženu infekciju. Uzrok je nedovoljna prirodna korekcija hipoglikemije zbog nedovoljnog izlučivanja adrenalina (on bi trebao potaknuti razgradnju glikogena i stvaranje glukoze). 

Liječenje ovog stanja uključuje:

• izbjegavanje periode duljeg gladovanja
• navečer bi zadnji obrok trebao biti malo kasnije i da obrok sadržava ugljikohidrate koji se sporije apsorbiraju
• ujutro uzeti prvi obrok ranije
• u slučaju uobičajenih dječjih infekcija s temperaturama treba uvesti dodatni noćni obrok.

Liječenje hipoglikemije kod beba i djece

Hipoglikemije kod odraslih, a osobito kod djece, treba odmah liječiti, odnosno korigirati razinu šećera u krvi kako bi se normalizirala funkcija mozga i spriječilo moguće oštećenje. 

Liječenje se provodi kao i kod odraslih ako je dijete pri svijesti (dodatni podoj, slatki napitak). Ako je dijete bez svijesti daje se pripravak glukoze putem infuzije. Glukagon se daje svakako kod djece dijabetičara no u drugim stanjima učinak može izostati te je davanje glukoze infuzijom sigurniji način liječenja. Daljnje liječenje i sprečavanje ponovnih epizoda hipoglikemije ovisi o uzroku nastanka hipoglikemije.

Hipoglikemija nije bolest sama po sebi, već stanje koje je uzrokovano drugim bolestima ili lijekovima. Najčešće se susrećemo s hipoglikemijama kod dijabetičara te su takvi pacijenti dobro educirani kako prepoznati simptome hipoglikemije i kako odmah reagirati. Teške hipoglikemije mogu biti i opasne po život (kako kod dijabetičara tako i kod osoba koje nisu dijabetičari) te zahtijevaju brzu reakciju i korekciju razine glukoze u krvi. Hipoglikemije kod osoba koje nisu dijabetičari imaju iste simptome, isto je i liječenje same epizode hipoglikemije no kod takvih je pacijenata važno otkriti uzrok hipoglikemije kako bi se pristupilo specifičnom liječenju i sprječavanju ponovnih epizoda hipoglikemija.